Mutuelle santé : Accident du travail: la prise en charge des soins par l'Assurance Maladie et la mutuelle santé

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Accident du travail : la prise en charge des soins par l'Assurance Maladie et la mutuelle santé

 

En cas d’accident du travail, du trajet, vos soins médicaux et chirurgicaux sont intégralement remboursés.

 

Une prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie

 

Votre caisse d'Assurance Maladie a reconnu le caractère professionnel de votre accident ? Vous bénéficiez d'une prise en charge à 100 % des soins médicaux et chirurgicaux, frais d'analyse ou de pharmacie liés à votre accident, dans la limite des tarifs de l'Assurance Maladie.

 

Accident du travail : en cas de non reconnaissance du caractère professionnel de l’accident
Le salarié peut exercer un recours :
• devant la commission de recours amiable de la CPAM dans les 2 mois qui suivent la décision de non prise en charge,
• ou en demandant une expertise médicale dans le mois qui suit la notification de la décision.
Votre employeur doit vous remettre une feuille d'accident du travail qui garantit votre prise en charge et vous dispense de toute avance de frais. Présentez-la au médecin, au pharmacien ou à l'hôpital, afin que chacun y indique les soins reçus.

 

Utilisez ce formulaire pendant toute la durée de votre traitement, puis retournez-le à votre caisse d'Assurance Maladie. S'il est entièrement rempli avant la fin de votre traitement, renvoyez-le également, votre caisse d'Assurance Maladie vous en adressera un nouvel exemplaire.

 

Vous devez rendre cette feuille à votre caisse d'Assurance Maladie si votre accident n'est pas reconnu comme professionnel, après votre guérison ou votre consolidation si votre médecin considère que vous n'avez pas de soins particuliers.

 

Quels soins médicaux sont couverts ?

Définitions : accident du travail
Article L411-1, code de la Sécurité sociale
Code de la sécurité sociale 
Partie législative
Livre 4 : Accidents du travail et maladies professionnelles (Dispositions propres et dispositions communes avec d'autres branches)
Titre 1 : Généralités - Dispositions propres à certains bénéficiaires
Chapitre 1er : Définitions : accident du travail et accident du trajet.

Article L411-1
Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985

Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise.

Liens relatifs à cet article
Cité par:
Ordonnance n°2006-1588 du 13 décembre 2006 - art. 104-1 (V)
Arrêté du 30 mars 2009 - art., v. init.
Arrêté du 30 mars 2009 - art., v. init.
Arrêté du 15 juin 2011 - art., v. init.
Arrêté du 15 juin 2011 - art., v. init.
Prévoyance - art. 1er (VE)
Recommandation patronale du 4 septembre 2012 - art. 11 (VNE)
Code de la sécurité sociale. - art. D241-2-2 (V)
Code de la sécurité sociale. - art. L241-5-2 (V)
Code de la sécurité sociale. - art. L351-1-4 (VD)
Code de la sécurité sociale. - art. L455-1-1 (M)
Code de la sécurité sociale. - art. L455-1-1 (V)
Code de la sécurité sociale. - art. R743-1 (M)
Code de la sécurité sociale. - art. R743-1 (V)
Code de la sécurité sociale. - art. R743-6 (V)
Code des assurances - art. R211-8 (V)
Santé et sécurité au travail - art. 1er (VE)

Codifié par:
Décret 85-1353 1985-12-17

Anciens textes:
Code de la sécurité sociale L415
 

Tous les soins liés à votre accident du travail, sur la base et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale.

 

> Sont couverts à 100 % :

  • les soins de ville (consultations médicales, radiographies, examens de laboratoire...) ;
  • l'hospitalisation (et vous ne paierez pas le forfait journalier) ;
  • les transports sanitaires, s'ils sont médicalement justifiés. En cas de trajets importants ou fréquents, une entente préalable avec votre caisse d'Assurance Maladie est nécessaire.

> Sont couverts à 150 % :

  • les prothèses dentaires ;
  • certains produits d'appareillage comme les fauteuils roulants, le petit appareillage orthopédique, les générateurs d'aérosol, des appareils électroniques correcteurs de surdité... Il faut toutefois qu'ils soient médicalement justifiés, liés à la nécessité de votre traitement et inscrits sur la "liste des produits et prestations" définie par le code de la sécurité sociale. Dans ce cas, la fourniture, les réparations et le renouvellement sont inclus dans la prise en charge.

Attention : les dépassements d'honoraires et les éventuels suppléments au-delà du tarif ou de 150 % du tarif pour les produits d'appareillage et les prothèses dentaires ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie.

 

Pour les autres prestations non prises en charge par le régime obligatoire, il faudra trouver un financement spécifique selon votre situation (Allocation Personnalisée d'Autonomie si vous avez plus de 60 ans, majoration pour tierce personne si vous bénéficiez d'une pension d'invalidité, ou/et de déductions fiscales correspondant à 50% des sommes versées…).

 

Les aides complémentaires de votre mutuelle santé

 

Lorsque vous avez été victime d'un accident du travail vous êtes en principe indemnisé par le régime obligatoire. Cependant votre mutuelle santé peut vous aider pour les gestes de la vie quotidienne le temps de recouvrer la forme.

 

Votre accident de travail peut parfois nécessiter une aide à domicile ponctuelle (aide ménagère, auxiliaires de vie, soins infirmiers, kinésithérapie, location de matériel médical, téléalarme,…). Vous pouvez aussi avoir besoin d'une personne pour aller chercher vos enfants à l'école, assurer un soutien scolaire, faire vos courses… C'est là que votre mutuelle santé peut vous être d'un grand secours et peut prendre efficacement le relais.

 

> Assistance santé à domicile

  • Envoi d’une aide ménagère à domicile
  • Portage de courses, de repas et d’espèces, livraison de médicaments
  • Services de proximité : coiffure à domicile, jardinage, service de linge
  • Recherche d’établissements de soins (traitement, cure, rééducation…) et de professionnels spécialisés
  • Transport en ambulance
  • Ecoute psychologique en cas d’évènement traumatisant
  • Transmission de messages urgents
  • Transfert et garde des animaux domestiques familiers
  • Garde des chiens guides d’aveugles
  • Déplacement et hébergement d’un proche au chevet du patient
  • Prise en charge des ascendants vivant au domicile par des personnes agréées


Consolidation ou guérison

 

À l'issue de la période de soins et, éventuellement, de votre arrêt de travail, votre médecin doit établir un certificat médical : le certificat médical final, indiquant les conséquences de l'accident.

Définitions : accident du trajet
Article L411-2, code de la Sécurité sociale
Code de la sécurité sociale 
Partie législative
Livre 4 : Accidents du travail et maladies professionnelles (Dispositions propres et dispositions communes avec d'autres branches)
Titre 1 : Généralités - Dispositions propres à certains bénéficiaires
Chapitre 1er : Définitions : accident du travail et accident du trajet.

Article L411-2
Modifié par Loi n°2001-624 du 17 juillet 2001 - art. 27 JORF 18 juillet 2001

Est également considéré comme accident du travail, lorsque la victime ou ses ayants droit apportent la preuve que l'ensemble des conditions ci-après sont remplies ou lorsque l'enquête permet à la caisse de disposer sur ce point de présomptions suffisantes, l'accident survenu à un travailleur mentionné par le présent livre, pendant le trajet d'aller et de retour, entre :
1°) la résidence principale, une résidence secondaire présentant un caractère de stabilité ou tout autre lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d'ordre familial et le lieu du travail. Ce trajet peut ne pas être le plus direct lorsque le détour effectué est rendu nécessaire dans le cadre d'un covoiturage régulier ;
2°) le lieu du travail et le restaurant, la cantine ou, d'une manière plus générale, le lieu où le travailleur prend habituellement ses repas, et dans la mesure où le parcours n'a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l'intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante ou indépendant de l'emploi.

  • le certificat médical final de guérison, lorsqu'il y a disparition apparente des lésions ;
  • le certificat médical final de consolidation, lorsque les lésions se fixent et prennent un caractère permanent, sinon définitif, tel qu'un traitement n'est plus en principe nécessaire, et avec des séquelles entraînant une incapacité permanente.

Dans les deux cas, une rechute est toujours possible.

 

Adressez les volets 1 et 2 de ce certificat médical à votre caisse d'Assurance Maladie, et conservez le volet 3.
En cas de reprise du travail, votre médecin vous remettra également le volet 4 "Certificat d'arrêt de travail" qui mentionne la date de reprise de votre travail. Vous pouvez l'adresser à votre employeur.

 

Après réception du certificat médical final de guérison ou de consolidation, et après avis du médecin conseil, votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera, par lettre recommandée avec accusé de réception, une notification de votre date de guérison ou de consolidation ; elle en informera également votre médecin.

 

En cas de rechute

 

Après votre guérison ou votre consolidation, une rechute peut entraîner un traitement médical et, éventuellement, un arrêt de travail.

 

La rechute suppose un fait nouveau : soit une aggravation de la lésion initiale, soit l'apparition d'une nouvelle lésion résultant de votre accident du travail. Elle ne peut intervenir qu'après une guérison ou une consolidation.

 

En cas de rechute, votre médecin établit un certificat médical de rechute indiquant la nature des lésions constatées, et mentionnant la date de votre accident de travail.

 

Dès réception du certificat médical de rechute, votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera une "feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle". Après avis du médecin conseil, elle adressera une notification de sa décision de prendre en charge ou non la rechute au titre de votre accident du travail.

 

Si la rechute est prise en charge au titre de votre accident du travail, vous avez droit, comme lors de la première période de soins :

  • à la prise en charge à 100 % des soins médicaux nécessaires à votre traitement, sur la base et dans la limite des tarifs conventionnels, avec dispense d'avance des frais. À noter que les prothèses dentaires et certains produits d'appareillage sont couverts à 150 % ;
  • et, en cas d'arrêt de travail, à des indemnités journalières : elles sont calculées sur la base du salaire journalier du mois précédant la rechute, mais elles ne peuvent être inférieures à celles que vous avez éventuellement perçues lors de votre arrêt de travail initial. Si vous percevez une rente d'incapacité permanente, vos indemnités journalières seront diminuées du montant journalier de votre rente.

À l'issue de la période de rechute, votre médecin établit un certificat médical final, fixant une date de guérison ou de consolidation.

 

Source : Ameli.fr


 
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