Mutuelle santé : Maladie professionnelle, la prise en charge des soins: soins médicaux, appareils de prothèse et d'orthopédie, cure thermale, transports sanitaires

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Maladie professionnelle, La prise en charge des soins

 

La maladie professionnelle
Toute personne exposée à des risques durant sa vie professionnelle pendant plus de cinq ans peut bénéficier d'une prise en charge renforcée à la condition que sa maladie soit reconnue d'origine professionnelle.
La maladie professionnelle ouvre droit aux mêmes prestations que s'il s'agissait d'un accident du travail.

En France, plus de 60 % des cancers du poumon sont d'origine professionnelle, de même 80 % des leucémies et la quasi-totalité des cancers de la vessie, 70 % des nouveaux cas de troubles musculo-squelettiques.

 

Que vous ayez bénéficié ou non d'un arrêt de travail, vous avez droit à la prise en charge des dépenses nécessaires à votre traitement dans la limite des tarifs de remboursement pratiqués par l'assurance maladie.

 

Si vous faites appel à un médecin qui pratique des dépassements d'honoraires, vous ne serez remboursé que sur la base des tarifs conventionnés.

 

Pour certaines prestations vous devrez acquitter une participation forfaitaire pour les actes et consultations médicaux (1 euro), les médicaments (0,50 euro par boite), les actes paramédicaux (0,50 euro) et certains transports (2 euros) dans la limite de 100 euros par année civile.

 

Instruction du dossier par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
A réception de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical, la caisse délivre la feuille d'accident ou de maladie professionnelle (S6201) qui permettra à la victime de bénéficier de la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels.
La caisse dispose de 3 mois au maximum pour instruire le dossier en vue d'une décision de reconnaissance ou de rejet du caractère professionnel de la maladie. Si la complexité du dossier l'exige, un délai complémentaire de 3 mois peut être nécessaire.
Dans certain cas, le dossier peut être soumis au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) qui établit s'il existe un lien direct entre la maladie et le travail habituel de la victime. Le CRRMP rend un avis motivé sur l'origine professionnelle de la maladie. Cet avis s'impose à la caisse qui doit le notifier immédiatement à la victime et à l'employeur.
En l'absence de décision explicite de la Caisse à l'issue du délai d'instruction, l'origine professionnelle des lésions est implicitement reconnue.

Les soins médicaux et chirurgicaux, pharmacie et analyses

 

Ils sont pris en charge à 100%, sur la base et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, avec dispense d'avance des frais, jusqu'à la date de guérison ou de consolidation. En cas d'hospitalisation, les frais d'hospitalisation sont pris en charge à 100 % et la victime ne paie pas le forfait journalier.

 

Les dépassements d'honoraires et les éventuels suppléments ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie.
Par exemple : Si vous êtes hospitalisé en clinique privée, dont les tarifs dépassent ceux des établissements publics, la caisse paie les frais dans la limite du tarif de responsabilité.

 

Après la consolidation, des soins médicaux peuvent éventuellement être pris en charge au titre de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle sous réserve qu'ils soient médicalement justifiés, définis et prescrits par le médecin traitant. Celui-ci doit établir un protocole de soins en concertation avec le médecin conseil de la caisse d'Assurance Maladie dont dépend la victime.

 

En cas d'accord sur le protocole de soins, la caisse d'Assurance Maladie adresse à la victime une notification de l'accord de prise en charge des soins, pour la durée prévue par le protocole de soins.
En cas d'accord partiel ou en cas de désaccord, la caisse d'Assurance Maladie adresse à la victime une notification de cette décision, par lettre recommandée avec accusé de réception, portant indication de la voie de recours et du délai dont elle dispose pour contester cette décision.

 

A l'échéance de la durée prévue par le protocole de soins, celui-ci peut, éventuellement, à l'initiative du médecin traitant, être renouvelé ou prolongé.

 

Les appareils de prothèse et d'orthopédie

 

Les appareils de prothèse et d'orthopédie (fourniture, réparation et renouvellement inclus) sont pris en charge à 150 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale et dans la limite des frais réels s'ils sont médicalement justifiés et liés à la nécessité du traitement et s'ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP).
La prise en charge concerne également les prothèses dentaires.

 

Appareil ou prothèse

Montant versé par l'assurance maladie

canne métallique réglable

12,81 €

Fauteuil roulant (location hebdomadaire)

17,27 €

Bande ceinture de soutien lombaire

45,60 €

Couronne dentaire

112,87 €

Inlay Core

128,67 €

Appareil dentaire (1 à  3 dents)

67,72 €

 

Frais de cure thermale

 

La "feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle"
Pour bénéficier de la prise en charge de vos soins sans avoir à faire l'avance des frais, présentez la "feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle" (formulaire S6201) qui vous a été délivrée par votre caisse d'Assurace Maladie, à votre médecin, à votre pharmacien, à tous les professionnels de santé que vous consultez et, le cas échéant, à l'hôpital. Chacun d'entre eux y indiquera les soins qu'il aura effectués.
La "feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle" est valable pour toute la durée du traitement.
Si elle est entièrement remplie avant la fin de votre traitement, renvoyez-la à votre caisse d'Assurance Maladie qui vous en adressera une nouvelle.
à la fin de votre traitement ou à l'issue de la période de soins, renvoyez-la à votre caisse d'Assurance Maladie.

Les frais de cure thermale nécessités par l'accident ou la maladie sont pris en charge à 100 % sans condition de ressources.

 

Les transports sanitaires

 

Les transports sanitaires sont intégralement pris en charge s'ils sont médicalement justifiés et, éventuellement, après accord préalable de votre caisse d'Assurance Maladie (cas des trajets importants ou fréquents).

 

Mesures en faveur du maintien dans l'emploi

 

Les victimes d'accident du travail ou de maladie professionnelle peuvent bénéficier d'un certain nombre d'actions en faveur du maintien dans l'emploi :

  • Le temps partiel thérapeutique qui vise à une reprise progressive du travail. Il fait l'objet d'une demande du médecin traitant et doit suivre immédiatement l'arrêt de travail.
  • La réadaptation fonctionnelle qui vise à accélérer la réinsertion dans le milieu du travail. Elle peut se dérouler en cabinet libéral ou en centre spécialisé. Elle est prise en charge intégralement et peut s'accompagner d'indemnités journalières.
  • Les actions de rééducation professionnelle (stages en établissement spécialisé ou chez un employeur...).
    La réinsertion professionnelle dont l'objectif est d'aider la victime à acquérir un nouveau métier ou réapprendre son ancien métier. La formation s'effectue en centre spécialisé. La caisse prend en charge les frais de formation, d'hébergement et de transport (sous certaines conditions). Elle peut, après avis de l'établissement spécialisé, verser à la victime une prime de fin de rééducation et éventuellement un prêt d'honneur en vue d'une installation industrielle, artisanale ou agricole.

Source : vosdroits.service-public.fr


 
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