Mutuelle santé : Prescription médicale et accord préalable

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Prescription médicale et accord préalable

 

Vos frais de transports sont pris en charge si vous avez une prescription médicale et pour les situations précises indiquées précédemment.
Certains trajets doivent faire l’objet d’une demande d’entente préalable auprès de la caisse d’assurance maladie.

 

La prescription médicale

 

Elle est obligatoire pour vous faire rembourser. Le moyen de transport doit y être indiqué et respecté dans tous les cas.

En cas d'appel du centre 15, la prescription peut également être remplie a posteriori par un médecin de la structure de soins dans laquelle vous vous êtes rendu.

 

La prescription doit être établie avant de voyager, sauf en cas d'urgence médicale ou si vous êtes convoqué par un établissement de santé (votre convocation est alors considérée comme une prescription médicale, et le mode de transport y est indiqué).

 

Trajets remboursables

 

> Trajets sans nécessité d'accord préalable de l'assurance maladie

 

Parmi les trajets indiqués ci-dessous, certains peuvent être effectués par des transporteurs non sanitaires (taxi conventionné…) en étant pris en charge par l'assurance maladie.

Qui peut en bénéficier et à quelles conditions ?

L’assuré affilié au régime d’assurance maladie et ses ayants droit peuvent bénéficier du remboursement des frais de transports si :
• une prescription médicale atteste de façon précise que l’état du malade justifie l’usage du moyen de transport indiqué ;
• le choix du moyen de transport est explicitement mentionné sur la prescription ;
• le malade se trouve dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état, ou se soumettre à certains contrôles médicaux

 

Sous réserve de remplir les conditions générales, les transports sanitaires prescrits sont pris en charge dans les cas suivants :

  • transports liés à une hospitalisation (entrée et sortie),

  • transports relatifs aux traitements ou examens prescrits en raison d’une affection de longue durée (ALD) ou dans le cadre d’une interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois,

  • transports par ambulance lorsque l’état du malade justifie une position allongée ou une surveillance constante.

Par ailleurs, dans les situations suivantes, une convocation fait office de prescription médicale :

  • pour se rendre à une consultation médicale d’appareillage ou chez un fournisseur agréé,

  • pour se rendre à une consultation des services du contrôle médical de l’assurance maladie,

  • pour se rendre à la consultation d’un expert désigné par une juridiction de recours en matière d’incapacité ou d’accident du travail, ou dans le cadre d’une procédure contentieuse.

> Trajets nécessitant une demande d'accord préalable

 

Dans certaines situations, il vous faudra l'accord préalable de votre caisse d'Assurance Maladie pour être remboursé de vos frais de transports médicaux, et ce, même si vous bénéficiez déjà de la prescription médicale de votre médecin.

 

C'est le cas :

  • si vous devez effectuer un transport de longue distance, de plus de 150 km à l'aller,  y compris pour une hospitalisation ;
  • si vous effectuez un transport en série, c'est-à-dire si vous effectuez au moins 4 transports de plus de 50 km aller sur une période de 2 mois pour un même traitement ;
  • pour les transports en bateau ou en avion sur ligne régulière.

La demande d'accord préalable

 

La demande d’accord préalable est établie par le médecin, en même temps que la prescription médicale de transport.

 

Après l’avoir complétée, l’assuré doit l’adresser au service de contrôle médical, à l'attention de "M. le Médecin conseil" de sa Caisse d’assurance maladie.

 

Si vous ne recevez pas de réponse dans les 15 jours suivant l'envoi de votre demande, vous pouvez considérer que votre demande est acceptée par l'Assurance Maladie. Ce délai ne s'applique pas en cas d'urgence attestée par le médecin.


En cas de refus, et uniquement dans ce cas, votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera un courrier en vous indiquant les voies de recours.

 

Cas de dispense  d'accord préalable

 

En cas d'urgence attestée par le médecin sur la prescription médicale de transport, l'accord préalable de la Caisse d’assurance maladie n’est pas nécessaire.

 

Frais de transport de l'accompagnateur

 

Les frais de transport en commun d'un accompagnateur sont remboursés lorsque le malade bénéficiaire de la prescription :
> est âgé de moins de 16 ans,
> est une personne dont l'état nécessite l'assistance d'un tiers dans les transports en commun.

 

Source : vosdroits.service-public.fr


 
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