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Article mis à jour le 15 février 2017
Les affections de longue durée sont des maladies présentant un caractère grave et/ou chronique qui nécessitent des soins réguliers s’étalant sur une durée de 6 mois minimum.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. Il s'applique sur tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc.
Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :
- La nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle).
- L'acte ou le traitement.
- Le respect ou non du parcours de soins coordonnés. Les soins et traitements entraînent la plupart du temps des frais importants difficilement supportables pour le patient.
On distingue deux catégories d’affections de longue durée :
La franchise médicale
La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Le montant de la franchise est de :
- 0,50 euro par boîte de médicaments,
- 0,50 euro par acte paramédical,
- 2 euros par transport sanitaire.
La franchise ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni aux transports d'urgence (appel du SAMU centre 15). Liste des 30 affections (ALD 30)
Il s'agit des affections de longue durée inscrites sur une liste établie par décret du ministre de la Santé :
Le traitement d'affections non inscrites sur la liste peut bénéficier de la même prise en charge avec exonération du ticket modérateur dès lors que le malade est atteint :
Le protocole de soins
Votre médecin traitant établit pour vous un protocole de soins vous permettant d’être exonéré du ticket modérateur pour les soins liés à votre affection de longue durée (ALD).
Néanmoins, dans certains cas, notamment lorsque le diagnostic est fait à l'hôpital ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins.
Les ALD avec protocole de soins
Le protocole de soins est un formulaire qui ouvre les droits à l'exonération du ticket modérateur.
Haute Autorité de santé (HAS)
La HAS exerce ses missions dans les champs de l'évaluation des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins et de la santé publique.
En matière d'ALD, la HAS élabore des recommandations pour le traitement de chaque affection.
Ces recommandations de la HAS se présentent sous forme de listes qui comportent, maladie par maladie, les soins et les traitements qui peuvent être nécessaires à son traitement et suivi. Elles indiquent ce qui est ou non remboursé par l'Assurance Maladie et les durées recommandées pour les protocoles de soins. C'est votre médecin traitant qui rédige votre protocole de soins, définissant l'ensemble des éléments thérapeutiques et mentionnant les médecins et professionnels de santé para-médicaux qui vous suivront dans le cadre de votre affection.
Le médecin traitant rédige le protocole de soins parce que c'est lui qui, dans le cadre de ses missions, vous suit au quotidien pour l'ensemble de vos pathologies et qui assure la coordination de vos soins.
Votre médecin traitant est au centre de votre prise en charge.
Le protocole de soins indique :
Il s'appuie sur les recommandations relatives aux ALD émises par la Haute Autorité de santé (HAS). Quand elles n'existent pas pour la maladie concernée, votre médecin s'appuie sur les recommandations médicales élaborées par la communauté scientifique.
À noter : vous pourrez ainsi consulter directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins sans passer par votre médecin traitant.
Il se compose de 3 volets :
Conformément au secret médical, ce document n'est destiné qu'aux médecins qui vous soignent ou aux médecins conseil de l'Assurance Maladie.
Ce document vous appartient. Il est strictement personnel et confidentiel. Vous ne devez le présenter qu'aux médecins qui vous soignent ou aux médecins conseil de l'Assurance Maladie.
Nul ne peut vous obliger à communiquer ces données, notamment votre employeur, une banque, un assureur, même si on vous les réclame.
Protocole de soins : vos engagements
- à suivre les prescriptions vous concernant : traitements, analyses biologiques, visites médicales, rééducation, etc. ;
- à présenter ce document aux différents médecins que vous allez consulter dans le cadre de votre affection de longue durée ;
- à répondre aux contrôles et aux visites médicales réalisés par l'Assurance Maladie.
Comment et par qui est établi le protocole de soins ?
Le protocole de soins est établi par votre médecin traitant, en concertation avec vous et avec le ou les autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi de votre maladie.
Il est ensuite étudié par le service médical de l'Assurance Maladie qui donne son accord pour l'exonération du ticket modérateur sur une partie ou la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie.
Protocole de soins : si vous n'êtes pas d'accord
En cas de désaccord avec la décision de votre caisse d'Assurance Maladie, des voies de recours sont ouvertes. Elles peuvent être soit "médicales" (expertises), soit "administratives" (Commission de recours amiable puis Tribunal des affaires de sécurité sociale).
Les voies de recours sont indiquées dans le courrier adressé par votre caisse d'Assurance Maladie. Votre médecin traitant vous remet ensuite, lors d'une prochaine consultation, le volet du protocole de soins qui vous est destiné, en vous apportant toutes les informations utiles ; vous le signerez avec lui. S'il a réalisé la demande grâce à la transmission d'un protocole de soins électronique, il vous remettra une impression papier de ce volet.
La durée de validité du protocole de soins
Le protocole de soins est établi pour une durée déterminée, qui fait également l'objet de l'avis donné par le service médical de l'Assurance Maladie.
Pour les ALD citées sur la liste préétablie par décret ministériel, cette durée est indiquée par cette liste.
Le suivi post-ALD
Plusieurs affections de longue durée (ALD) peuvent se stabiliser au cours du temps et ne plus nécessiter de traitements actifs. Néanmoins, un suivi médical avec des examens de biologie ou d'imagerie (par exemple) peut continuer d'être nécessaire. Pour ces examens, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge en "suivi post-ALD".Pour les autres ALD, la durée est proposée par le médecin, examinée et validée par le service médical de l'Assurance Maladie.
A savoir : si des soins et des traitements liés à votre maladie vous ont été prescrits entre la demande de votre médecin traitant et l'accord du service médical de l'Assurance Maladie, ils seront exonérés du ticket modérateur rétroactivement, à votre demande.
C'est votre médecin traitant qui assure l'actualisation du protocole de soins, en fonction de votre état de santé, des avancées thérapeutiques, ou si vous-même ou l'un des spécialistes qui vous suit en fait la demande.
Comment bénéficier du suivi post-ALD?
Si vous êtes déjà bénéficiaire d'une exonération du ticket modérateur pour une ALD1 et que votre état est stabilisé, les traitements actifs peuvent ne plus être nécessaires.
À la fin de la période d'exonération accordée par votre protocole de soins, l'Assurance Maladie peut, en concertation avec votre médecin traitant, vous proposer ce suivi dans la continuité de l'accompagnement de votre prise en charge.
Votre médecin peut également, à son initiative en faire la demande si vous remplissez les conditions citées ci-dessus. Avant la fin de validité de votre protocole de soins, votre médecin traitant peut demander à ce que soit renouvelé le bénéfice de la prise en charge au titre des ALD, vous accorder le passage en suivi post-ALD ou, si vous êtes guéri(e), ne pas prolonger votre protocole de soins.
Le remboursement
Le remboursement est toujours établi sur la base du tarif de la Sécurité sociale, hors dépassements d'honoraires, et non sur la base des frais médicaux réels.
> La prise en charge des soins et traitements en rapport avec votre ALD
Pour les soins et traitements en rapport avec votre ALD et prescrits dans la partie haute de l'ordonnance bizone, vous êtes exonéré du ticket modérateur (cela signifie que le remboursement est effectué "à 100 %" sur la base du tarif de la Sécurité sociale et déduction faite de la participation forfaitaire et de la franchise médicale) et vous bénéficiez de la dispense d'avance de frais (tiers payant) chez les professionnels de santé exerçant en ville.Comment être remboursé pour les examens réalisés dans le cadre du suivi post-ALD?
Votre caisse d'Assurance Maladie vous enverra par lettre recommandée avec avis de réception l'accord pour votre suivi post-ALD d'une durée initiale de 5 ans.
Votre médecin n'a plus besoin d'utiliser l'ordonnance bizone, il fait les prescriptions des examens de suivi de votre affection sur une ordonnance habituelle, en précisant la mention "suivi-post ALD".
> La prise en charge des soins et traitements sans rapport avec votre ALD
Pour les soins et traitements sans rapport avec votre ALD et prescrits dans la partie basse de l'ordonnance bizone, vous êtes remboursé aux taux habituels :
> Les frais ne sont pas remboursés
Certains frais ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie et restent à votre charge même si vous êtes "en ALD" :
À noter : la part restant à votre charge (sauf la participation forfaitaire et la franchise médicale) peut éventuellement être remboursée, en partie ou en totalité, par votre mutuelle santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.
> Liste des mutuelles santé, prévoyance pour les séniors en France.
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