Mutuelle santé : Remboursement des médicaments par la Sécurité Sociale et les mutuelles

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Remboursement des médicaments par la Sécurité Sociale et par les mutuelles

 

Le remboursement des médicaments par la Sécurité Sociale

 

Le décret du 27 octobre 1999 a modifié les critères d'inscription et de réinscription au remboursement. Désormais l'accès au remboursement dépend du Service Médical Rendu (SMR) évalué par la Commission de la Transparence, intégrée à la Haute autorité de santé (HAS). L'inscription est accordée pour une durée limitée à 5 ans au terme de laquelle la Commission de la Transparence procède à une réévaluation du SMR.

Les médicaments sont pris en charge par l'Assurance Maladie sur prescription médicale délivrée par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d'analyses, dans la limite de leur exercice professionnel.
Certains topiques à usage externe peuvent également être pris en charge lorsqu'ils sont prescrits par un pédicure-podologue.

 

Pour permettre le remboursement du médicament, la prescription doit être faite dans le cadre des indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge, et les médicaments doivent figurer sur la "Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux", fixée par arrêté ministériel.
à noter que, pour chaque médicament prescrit, la prescription doit notamment indiquer la posologie et la durée du traitement ou le nombre d'unités de conditionnement (boîte ou flacon).

 

> Les taux de remboursement des médicaments :

 

Tous les médicaments remboursables sont concernés (médicaments allopathiques ou homéopathiques, préparations magistrales). Il existe donc 4 taux de remboursement des médicaments et autant de couleurs de vignettes

Le tarif forfaitaire de responsabibilité (TFR)
Une base pour le remboursement de certains médicaments
Le TFR est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments. Il concerne aujourd'hui environ 850 produits (sur plus de 1 850 produits remboursables).
Il est destiné à prendre en charge, sur la base d'un tarif unique, des produits équivalents en termes d'efficacité (génériques et médicaments de marque).

Un mode de calcul simple
Le TFR est calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.
Si vous acceptez un médicament générique, cela ne change rien pour vous : il sera remboursé comme d'habitude.
En revanche, si vous écartez ce médicament parce que vous préférez un médicament de marque, vous le paierez plus cher que le médicament générique, vous serez remboursé uniquement sur la base du TFR, et vous ne bénéficierez pas de la dispense d'avance de frais.

  • 100 % pour les médicaments à vignette blanche barrée, reconnus comme irremplaçables et coûteux.
  • 65 % pour les médicaments à vignette blanche.
  • 35 % pour les médicaments à vignette bleue (les médicaments principalement destinés au traitement des troubles et affections sans caractère habituel de gravité et dont le Service Médical Rendu n’a été reconnu ni majeur ni important).
  • 15 % pour les médicaments à vignette orange (pour certains produits dont le SMR a été jugé insuffisant).
    Depuis le 17 avril 2010, 191 médicaments anciennement remboursés à 35% sont pris en charge à 15% par la Sécurité Sociale.

Ces taux de remboursement s'appliquent :

  • Soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement).
  • Soit sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

Le prix limite de vente et le TFR figurent sur la vignette.

 

> Un cas particulier de la prise en charge : les ALD (Affections de Longue Durée)

 

S’ils sont atteints d’une des 30 affections de longue durée (ALD) ou d’une affection grave et caractérisée dite 31e maladie (sur demande et après examen du dossier médical), les assurés sociaux bénéficient d’une exonération du ticket modérateur imputable aux différentes catégories de médicaments (sauf si ces médicaments ne sont pas destinés au traitement de l’affection de longue durée, auquel cas les taux de remboursement de 35% et 65% s’appliquent).

 

Par ailleurs, il a été mis en place une prise en charge à 100% pour les malades atteints de polypathologies ("32e maladie").

 

> Remboursement des vaccins

 

La liste des vaccins pris en charge par l'Assurance Maladie est fixée par arrêté ministériel.
Sur prescription médicale, les vaccins sont remboursés à 65 %, sur la base du prix indiqué sur la vignette.

 

Se faire vacciner pour lutter contre les infections à pneumocoques
Le vaccin Prévenar est remboursé à 65 %. Il permet de prévenir les infections à pneumocoques, comme la méningite ou la septicémie.
Il est recommandé pour tous les enfants de moins de 2 ans.
La vaccination a lieu en trois injections à un mois d'intervalle à partir de l'âge de 2 mois, puis un rappel a lieu entre l'âge de 13 et 24 mois.

Sous certaines conditions, les vaccins luttant contre les maladies suivantes sont remboursés :
  • coqueluche
  • diphtérie
  • tétanos
  • rougeole
  • oreillons
  • rubéole
  • poliomyélite (ou polio)
  • tuberculose
  • varicelle
  • hépatite B
  • infections à haemophilus influenzae B
  • Infections à papillomavirus humains (HPV)
  • infections à pneumocoques

L'injection du vaccin vous sera également remboursée. La prise en charge se fera sur la base habituelle de :

Pour certaines affections de longue durée exonérantes, l'injection peut parfois être prise en charge à 100%.

  • 70 % si c'est votre médecin traitant qui vous vaccine lors d'une consultation;
  • 60 % si c'est une infirmière qui vous vaccine, munie de la prescription de votre médecin traitant.

à noter :
Si vous faites vacciner votre enfant, pensez à faire inscrire par le médecin traitant cette vaccination dans son carnet de santé.

 

> Le remboursement de votre vaccination contre la grippe

 

Sous certaines conditions, le vaccin contre la grippe et la vaccination rougeole-oreillons-rubéole, sont pris en charge par la sécurité sociale à 100 % pour :

  • les personnes âgées de 65 ans et plus;
  • des patients de tout âge atteints d'une maladie chronique

> Les vaccins non pris en charge par l'Assurance Maladie

 

Certains vaccins sont recommandés, voire obligatoires, pour partir dans certains pays étrangers (exemple : fièvre jaune, choléra, maladie de Lyme), mais l'Assurance Maladie ne les prend pas en charge.

 

Le remboursement de médicaments par la Mutuelle

 

APRIL Mutuelle Assurance
Avec les complémentaires Santé APRIL Assurances vous êtes à 100% remboursés quelque soit la couleur de la vignette de votre médicament et pour le même prix !
Par exemple, vous achetez une boite de médicament avec une vignette orange à 8€.
Avec votre contrat Famille & Santé,
Vous êtes remboursés : 8€  - 1.20€* - 0.50€**  = 6.30€
* Remboursement sécurité sociale    
** franchise médicale appliquée par la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 2008 : 0.50€ / boite de médicament

La mutuelle peut venir compléter le remboursement Sécurité Sociale de vos médicaments. La plupart des mutuelles remboursent à 100% les médicaments remboursés par la Sécurité Sociale.
Cependant, certaines formules économiques de mutuelle peuvent ne pas rembourser ou partiellement seulement les médicaments à 35% ou 15%.
Certaines mutuelles peuvent offrir des remboursements "pharmacie" supplémentaires.

 

Avant d’adhérer à une mutuelle il est donc important de se renseigner sur le remboursement proposé par chaque mutuelle. A ce titre, Santé-repère compare pour vous des mutuelles offrant un remboursement optimal de vos médicaments.

 

Exemples des remboursements des médicaments par les mutuelles :

  • Médicaments d’aide au sevrage tabagique  :
    • Vittavi Harmoni : jusqu’à 75 €
    • Landes mutualité : jusqu’à 75 euros

  • Vaccins non remboursés RO
    • Landes mutualité : jusqu’à 10 euros par an
    • Vittavi Harmoni : jusqu’à 10 € par an
    • France Mutuelle SMO : jusqu’à 10 euros par an

Source : Comparer les mutuelles proposant un remboursement à 100% des médicaments sur votre comparatif de mutuelle en ligne


 
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