Mutuelle santé : Mutuelle sant√© et loi Evin

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Mutuelle et complémentaire santé - les dispositions de la loi Evin

 

Quitter une entreprise, peu importe la raison, peut être synonyme de perte d'avantages telle que la mutuelle de groupe.

Mutuelle Groupe ou Mutuelle Collective
Une mutuelle santé Groupe ou une mutuelle santé Collective est une catégorie d'assurance santé ouverte à tous les membres d'un groupe, le plus souvent une entreprise.
Une assurance groupe peut s'appliquer de façon obligatoire, ou dans certains cas, selon un système optionnel de souscription réservé aux membres du groupe.

> Mutuelle groupe obligatoire
La mutuelle groupe est dite obligatoire lorsqu'elle est mise en place de maniere collective. Certaines dispenses d'affiliation peuvent être cependant demandées, notamment pour les salariés déja couverts par un autre contrat d'assurance santé.

> Mutuelle groupe facultative
Certains contrats groupes sont dits "facultatifs". Cependant ces contrats sont de moins en moins fréquents au sein des entreprises.

 

Une loi permet de continuer à bénéficier de l'assurance santé de son ancien employeur, il s'agit de la Loi Evin.

 

Lorsqu'un salarié quitte son entreprise pour une raison indépendante de sa volonté (licenciement, incapacité, invalidité ou départ en retraite), il peut, selon la loi Evin, réclamer à l’assureur Groupe un contrat individuel aux prestations similaires. En contrepartie, l’augmentation des cotisations mutuelle ne peut dépasser 50%.

 

Si loi Evin a ainsi pour ambition d’accorder des conditions plus favorables à la sortie de contrat groupe, les mutuelles ont pu quant à elles apporter et accorder des interprétations très différentes sur la notion d’équivalence de couverture santé à proposer sur les contrats individuels.

 

Les nouvelles dispositions de la loi Evin

 

Une récente jurisprudence (janvier 2009) impose une interprétation plus stricte de l’article 4 de loi Evin, obligeant les entreprises et les assureurs complémentaires (mutuelles, instituts de prévoyance, assureurs privés) à maintenir les droits des demandeurs d’emploi et des retraités à l’identique.

 

Le maintien de votre garantie mutuelle de groupe en cas de sortie de contrat mutuelle groupe dans deux cas :  

  • le maintien de la mutuelle santé pour les salariés qui quittent leur entreprise pour incapacité de travail, d'invalidité, de départ en retraite ou de licenciement
  • le maintien de la complémentaire santé concerne également les ayant-droits d'un salarié décédé

Le maintien de la couverture santé doit se faire à prestations similaires. La garantie devra être maintenue sans questionnaire de santé et sans délai de carence.

 

Le tarif de la mutuelle ne peut dépasser une hausse de 50% du prix du contrat précédemment souscrit.

Mutuelle santé de groupe : les avantages

> Mutuelle groupe : Avantages pour l'employeur
Le fait de couvrir des garanties santé  à travers l'entreprise permet de réduire le coût des prestations complémentaires en bénéficiant d'un tarif de groupe basé sur un risque mutualisé. Pour l'employeur, la cotisation est exonérée de cotisations sociales patronales et constitue une charge déductible du bénéfice imposable.

> Mutuelle groupe : Avantages pour le salarié
La mutuelle groupe est généralement très compétitive car négociée par l'employeur au titre de l'ensemble de son effectif. Par ailleurs, l'employeur bénéficie de la participation de l'entreprise, et ne paie qu'une partie du montant de la mutuelle.
Source : Mutuelle conseil

 

Passage d'une mutuelle groupe vers une mutuelle individuelle

 

Le passage d'un contrat collectif à un contrat individuel fait perdre l’avantage de la participation de l’employeur sur le prix de la mutuelle, et les bénéfices d’une mutuelle négociée au titre de l’effectif de l’entreprise.

 

En pratique, il s’avère que les garanties d’assurance groupe sont  parfois inadaptées aux besoins de chaque salarié. Dans le cadre d’une sortie de groupe, il peut être recommandé de réfléchir sur vos besoins réels en matière de remboursement de soins et de vous tourner vers le contrat le plus adapté en matière de prestations comme de prix.

 

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Loi Evin

 

Loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques.

 

Titre Ier : Dispositions communes aux opérations mises en oeuvre par les entreprises régies par le code des assurances, par les institutions de prévoyance relevant du titre III du livre IX du code de la sécurité sociale et de la section 4 du chapitre II du titre II du livre VII du code rural et par les mutuelles relevant du code de la mutualité.



Article 4
Modifié par Loi n°94-678 du 8 août 1994 - art. 14 JORF 10 août 1994

 

Lorsque des salariés sont garantis collectivement, dans les conditions prévues à l'article 2 de la présente loi, en vue d'obtenir le remboursement ou l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, le contrat ou la convention doit prévoir, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux, les modalités et les conditions tarifaires des nouveaux contrats ou conventions par lesquels l'organisme maintient cette couverture :

 

1° Au profit des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ;

 

2° Au profit des personnes garanties du chef de l'assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès.

 

Le nouveau contrat ou la nouvelle convention doit prévoir que la garantie prend effet, au plus tard, au lendemain de la demande.

 

Les tarifs applicables aux personnes visées par le présent article peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs dans des conditions fixées par décret.

 

NOTA:

Loi 89-1009 du 31 décembre 1989 art. 10 : les dispositions de l'article 4 sont d'ordre public et s'appliquent quelle que soit la loi qui régit le contrat.


> Loi Evin : Textes officiels

Source : legifrance.gouv.fr


 
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