Aide complémentaire santé (ACS)

Dispositif permettant à toute personne dont les ressources sont supérieures, dans la limite de 20%, au plafond fixé pour la CMU complémentaire de bénéficier d'une aide destinée à l'inciter à souscrire une complémentaire santé. Cette Aide pour une complémentaire santé était initialement dénommée Crédit d'impôt.

Aide complémentaire santé (ACS) - FAQ :

> Le montant de l'aide complémentaire santé doit-il être considéré au niveau du foyer ou appliqué pour chaque individu ?

Pour la détermination du droit à l'aide complémentaire santé, c’est l’ensemble des ressources du foyer qui est pris en compte et ce droit, s’il existe, s’applique à chacun des membres du foyer. Son montant varie en fonction de l’âge de chacune des personnes.
Lorsque le droit est accordé, deux types d’attestations sont remises par la caisse d’assurance maladie. L’une est une attestation familiale concernant l’un des parents et ses ayants droits de moins de 16 ans, l’autre est une attestation individuelle remise à tout assuré de 16 ans et plus.
Les ayants droits peuvent être rattachés à l’un ou l’autre parent, sans que celui-ci soit nécessairement le demandeur, c’est-à-dire celui qui signe la demande de droit.
Chaque attestation peut être remise à l'organisme complémentaire de son choix, indépendamment du choix des autres membres du foyer.
Si le foyer souscrit un même contrat, le montant de l'aide complémentaire santé est alors considéré au niveau du foyer. S’il souscrit plusieurs contrats dans le même ou dans plusieurs organismes, la réduction liée à l'aide complémentaire santé est répartie en fonction des personnes ayant souscrit chacun des contrats.

> Si dans un contrat de couverture familiale, il n’est pas affiché de montant de prime ou cotisation pour l’un ou l’autre membre du foyer (3ème enfant «gratuit» ou enfant handicapé) le montant total de l’aide complémentaire santé sera-t-il ajusté ?

Si le contrat affiche une prime ou cotisation gratuite pour l'un des membres du foyer, le montant total de l’aide n'est pas réduit pour autant, à condition toutefois que le montant total de l'aide complémentaire santé ne soit pas supérieur au montant total de la prime ou cotisation du foyer.

> Il se peut que le montant annuel de certains contrats soit inférieur au montant de l'aide complémentaire santé. Que se passe-t-il dans ce cas ?

Le montant de l'aide complémentaire santé est plafonné au montant de la cotisation ou de la prime due. Dans ce cas de figure, le bénéficiaire ne paie rien. En ce qui concerne l’organisme complémentaire, il déduit le montant de la cotisation ou de la prime par quart de son montant annuel, dans les mêmes conditions que les déductions opérées au titre de la gestion de chaque bénéficiaire de la CMU complémentaire.

> Que se passe-t-il si la prime ou cotisation est inférieure au montant de l'aide complémentaire santé pour un individu donné dans le foyer qui a souscrit un contrat alors que globalement, la prime ou la cotisation de ce foyer est supérieure au montant de l'aide complémentaire santé alloué au foyer ?

Dans le cas de figure envisagé, le foyer souscrit un même contrat au sein d’un organisme complémentaire. Le montant de l'aide complémentaire santé est alors considéré au niveau du foyer et c’est donc le montant total de l'aide complémentaire santé qui doit être comparé à celui de la prime ou cotisation du foyer.

> Quels documents doivent être donnés par l’organisme complémentaire au bénéficiaire de l'aide complémentaire santé ?

L’organisme complémentaire conserve l’original de l’attestation complétée comme justificatif en cas de contrôle par le Fonds CMU.
Il est susceptible de produire deux types d’attestations :
- une attestation d’ouverture effective de droit à délivrer systématiquement. Ce document atteste de la date de prise d’effet du droit. Il est impératif afin que le bénéficiaire puisse effectuer une demande de renouvellement auprès de la caisse, car celle-ci n’a aucun moyen de connaître la date à laquelle le bénéficiaire a effectivement fait valoir ses droits ;
- une attestation de sortie de droit, précisant la liste des personnes couvertes et la date de fin de contrat, si le contrat du bénéficiaire prend fin avant l’expiration de ses droits

> Quelle est la date d’effet de l'aide complémentaire santé ?

Le droit à l'aide complémentaire santé prend effet à la date de remise de l’attestation sur un contrat en cours. Il prend effet à la date de début du contrat ou d’adhésion pour un nouveau contrat. Une bonne compréhension de cette règle n’interdit donc pas de faire bénéficier de l'aide complémentaire santé sur la cotisation du mois de délivrance de l’attestation, à partir du moment où, sur le mois en question, il y a réception de l’attestation par l’organisme complémentaire et contrat.

> Quels sont les critères en matière de prestations qui font qu’un contrat est éligible à l'aide complémentaire santé ?

Pour être éligible à l'aide complémentaire santé, le contrat doit être "responsable" selon les termes précisés par la circulaire n° DSS/2A/2006/314 du 11 juillet 2006, relative aux modalités d'application des règles que les garanties d'assurance complémentaire de santé doivent respecter pour bénéficier d'aides fiscales ou sociales.

> Quelle est l’éligibilité de l'aide complémentaire santé d’un contrat collectif ?

Sur cette question, la circulaire de la direction de la sécurité sociale du 17 février 2005, relative à l'aide complémentaire santé au titre des contrats d’assurance complémentaire de santé individuels, précise :
«Tous les contrats individuels d’assurance complémentaire de santé sont éligibles au crédit d’impôt. Il conviendra également d’étendre le bénéfice au crédit d’impôt aux contrats collectifs à adhésion ou à souscription facultative et individuelle, pour lesquels l’assuré acquitte l’intégralité du coût de la couverture et sous réserve que ces contrats ne soient pas éligibles à la déduction prévue à l’article 154 bis du code général des impôts.» La formulation «… l’assuré acquitte l’intégralité du coût de la couverture …» doit être interprétée de la manière suivante : l’organisme complémentaire déterminant un montant de cotisation ou de prime, il s’agit de savoir si le détenteur du contrat paie ou non l’intégralité de cette cotisation ou de cette prime.

> Un organisme complémentaire doit-il proposer l’ensemble de ses garanties (éligibles) aux bénéficiaires de l'aide complémentaire santé ou peut-il limiter son offre à deux ou trois garanties choisies dans sa gamme existante ?

Sur cette question, en tout état de cause, un organisme complémentaire ne peut refuser d'appliquer cette aide sur un contrat éligible que ce dernier soit en cours ou nouvellement souscrit.

> Comment doit-on gérer l’arrivée ou la sortie de membres d’un foyer en cours de droit à l'aide complémentaire santé ?

- Arrivée d’un enfant mineur à charge dans le foyer :
L’arrivée d’un enfant mineur à charge dans le foyer, intervenue après le dépôt de la demande, ne peut être prise en compte dans l’attestation délivrée par la caisse d’assurance maladie puisqu’elle n’en avait pas connaissance. Cependant, l’enfant donne droit à l'aide complémentaire santé, donc à réduction sur la prime ou cotisation d’assurance complémentaire pour la période de droit restant à courir. Il convient à cet effet que l’organisme complémentaire réclame à l’intéressé une pièce justificative. Il peut s’agir notamment d’une copie du livret de famille, de l’extrait d’acte de naissance ou de tout document attestant le rattachement de l’enfant comme ayant droit de l’assuré social pour le droit aux prestations en nature de l’assurance maladie. Cette arrivée doit être entendue de manière large puisque le 1° de l’article R.861-2 du code de la sécurité sociale renvoyant au rattachement fiscal, prévu à l’article 196 du code général des impôts, inclut tout enfant recueilli au foyer qui ne dispose pas de revenus distincts. Il peut s’agir notamment d’une naissance ou d’une adoption, mais pas exclusivement.

- Décès d’un membre du foyer :
Un décès survenu depuis le dépôt de la demande ne peut davantage être pris en compte sur l’attestation. Toutefois, l’organisme complémentaire ne peut plus bénéficier de l'aide complémentaire santé correspondante, à compter du trimestre suivant la date du décès, puisque la personne décédée ne peut plus figurer parmi le nombre de bénéficiaires mentionnés dans le cadre des déclarations trimestrielles à l’Urssaf. Le montant de la réduction sur la prime ou cotisation est donc diminué en conséquence à compter de cette date.

> Que se passe-t-il en cas d’impayés de primes ou cotisations d’un bénéficiaire de l'aide complémentaire santé ?

La suspension du service des prestations entraîne la suspension du bénéfice de l'aide complémentaire santé pour l’organisme complémentaire. Si les primes ou cotisations sont à nouveau versées, l'aide complémentaire santé est rétablie.

> Lors de la réception d’une attestation de droit à déduction sur les primes ou cotisations, s’il s’avère que le bénéficiaire présente des impayés de primes ou cotisations antérieurs, l’organisme complémentaire peut-il refuser d’ouvrir le droit à l'aide complémentaire santé tant qu’il n’a pas procédé au règlement des impayés ?

Oui, dès lors qu’il y a suspension des droits à prestations. Le droit pourra en revanche être ouvert à partir du moment où les primes ou cotisations seront à nouveau versées.
Source : cmu.fr