Mutuelle santé : CMU complémentaire

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La CMU (La Couverture Maladie Universelle) complémentaire facilite l’accès aux soins des personnes aux faibles ressources et résidant en France de façon stable et régulière. Vos soins seront pris en charge à 100 % sans avance de frais, y compris pour la part non remboursée par la Sécurité sociale et le forfait journalier hospitalier. En outre, vous n’aurez pas à payer la participation forfaitaire d’un euro.

La CMU complémentaire vous est accordée pour un an sous conditions de ressources : l’ensemble des ressources du foyer des 12 mois précédant la demande est pris en compte et ne doit pas dépasser un plafond.

La CMU complémentaire prend en charge le ticket modérateur en soins de ville (consultation et prescriptions) ou à l’hôpital, le forfait hospitalier et, dans certaines limites fixées par la réglementation, les dépassements tarifaires pour prothèses ou appareillages (principalement en dentaire et en optique). Vos soins sont pris en charge à 100 % en tiers payant et les professionnels de santé ont l’obligation de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.

Une complémentaire santé gratuite

La couverture maladie universelle complémentaire permet à toute personne, résidant régulièrement en France et de façon ininterrompue depuis plus de trois mois, de bénéficier d’une protection complémentaire gratuite et renouvelable.

Qui peut en bénéficier ?

Tous les membres de votre foyer ont droit à la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire : vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou partenaire dans le cadre d'un Pacte civil de solidarité (PACS) et les personnes à votre charge de moins de 25 ans.

Trois conditions à respecter :

> vous habitez en France depuis plus de trois mois ;
> vous êtes en situation régulière ;
> le revenu mensuel de votre foyer ne dépasse pas un montant maximum.

Quels sont vos droits ?

Vous ne payez plus aucune cotisation, contrairement à une complémentaire santé habituelle (mutuelle, société d'assurance ou institution de prévoyance). La CMU complémentaire est entièrement gratuite. Elle est renouvelable à votre demande chaque année, à condition que vous remplissiez toujours les critères de résidence et de ressources.

Grâce à la CMU complémentaire, vous ne payez plus vos dépenses chez le médecin, à la pharmacie, dans un laboratoire, à l'hôpital, chez le dentiste, etc. Sous certaines conditions, vous ne payez plus les prothèses (couronnes, etc.) et les appareils dentaires, les verres et les montures de vos lunettes.

La CMU complémentaire présente plusieurs avantages :

> la prise en charge du ticket modérateur, c'est-à-dire la part restant habituellement à votre charge, et du forfait journalier en cas d'hospitalisation ;
> la prise en charge des dépassements de tarifs (au-delà du ticket modérateur) pour vos lunettes, prothèses auditives et appareils dentaires, dans la limite d'un certain montant ;
> la dispense d'avance de frais lors de vos consultations chez le médecin, à la pharmacie, pour vos médicaments sur prescription, au laboratoire, etc. Sur présentation de votre carte Vitale (ou de votre attestation de droit à la CMU complémentaire), les 30 % équivalents au ticket modérateur sont pris en charge immédiatement, ainsi que la participation forfaitaire d'un euro dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Par ailleurs, si vous bénéficiez de la CMU complémentaire, vous pouvez bénéficier du tarif de première nécessité (T.P.N.) et du tarif spécial de solidarité (T.S.S.). Vous n'avez aucune démarche supplémentaire à accomplir. Vos coordonnées seront communiquées directement par votre caisse d'Assurance Maladie à votre fournisseur d'électricité ou votre distributeur en gaz naturel.

Si les ressources mensuelles de votre foyer dépassent, dans la limite de 20 %, le plafond pour l'attribution de la CMU complémentaire, vous pouvez demander l'aide pour une complémentaire santé. Pour en bénéficier, c'est très simple : remplissez soit le formulaire « CMU complémentaire et aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3711d), soit le formulaire « Aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3715).

Le respect du parcours de soins
Comme tous les autres assurés, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Cependant, vous êtes exonéré de la participation forfaitaire d'un euro.
Si vous ne respectez pas le parcours de soins (par exemple : si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un médecin sans être orienté par votre médecin traitant), une majoration du ticket modérateur pourra vous être appliquée.

CMU de base et CMU complémentaire
Attention, ne confondez pas CMU de base et CMU complémentaire.
Si la CMU de base est un droit à l'Assurance Maladie, la CMU complémentaire est une protection complémentaire qui, comme une mutuelle, s'y additionne mais ne la remplace pas !
Ainsi, si vous n'êtes couvert par aucun autre régime d'Assurance Maladie, vous pouvez bénéficier de la CMU de base même si vous avez d'importants revenus, mais pas de la CMU complémentaire qui est accordée sur critères de ressources.
À l'inverse, si vous êtes au chômage, avec une allocation mensuelle de 500 euros environ, la CMU complémentaire peut vous être accordée mais pas de la CMU de base, car vous êtes déjà couvert par le régime des travailleurs salariés.

Vous pouvez faire gérer votre couverture complémentaire par votre régime de sécurité sociale de base ou par un organisme complémentaire (mutuelle, société d’assurances, institution de prévoyance) qui s’est inscrit sur la liste des organismes volontaires.

Les dossiers de demande de CMU complémentaire sont instruits par les caisses d’assurance maladie.

 
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