Mutuelle santé : Cas particuliers de cures thermales

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Les cas particuliers de cures thermales

 

Si vous êtes atteint d’une affection de longue durée, avez été victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, certains frais liés à votre cure peuvent être pris en charge à 100 %. Il existe également des modalités de remboursement différentes s’il s’agit d’une cure avec hospitalisation ou pour un enfant placé en Maison d’enfants à caractère sanitaire (M.E.C.S.). Dans ces situations précises, votre prise en charge variera selon les frais engagés.Les Maisons d'enfants à caractère sanitaire (MECSA) sont des établissements publics ou privés qui sont placés sous la tutelle du ministère en charge de la santé. L’admission est prononcée sur prescription médicale. Chaque établissement est spécialisé dans le traitement d'un type de pathologie mentale ou physique. Des accords avec l'éducation nationale permettent dans certains cas l'organisation d'une scolarité à l'intérieur même de ces institutions.

 

1. Vous êtes victime d'une affection de longue durée exonérante

 

> Votre cure est prise en charge à 100 % si elle est liée à une affection de longue durée et si cette affection est elle-même prise en charge à 100 %.

 

Les honoraires médicaux et le forfait de surveillance thermal, qui rémunèrent les actes médicaux accomplis pendant la cure, vous sont remboursés à 100 %, sur la base des tarifs conventionnels.
Certaines pratiques médicales complémentaires peuvent également être prises en charge à 100 %.

 

Toutefois, votre caisse d'Assurance Maladie ne vous remboursera pas les soins de confort effectués en supplément des soins thermaux prévus dans votre forfait thermal. Veillez à en être informé par votre établissement thermal.

 

> Vos frais de transport sont remboursés sans conditions de ressources à 100 %, sur la base d'un billet SNCF aller/retour en 2e classe quel que soit le mode de transport choisi, dans la limite des dépenses réellement engagées. Pour votre remboursement, veillez à conserver tous vos justificatifs de transport.
À noter : vous effectuez votre trajet en train lorsque ce mode de transport est moins cher que la voiture.

 

> Votre forfait d'hébergement, dont le montant est fixé à 150,01 euros, est remboursé à 100 %.

 

2. Vous êtes victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle

 

Comment définir un accident du travail ?
Le Code de la Sécurité sociale définit comme suit l' accident du travail  : "est considéré comme accident du travail , quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise".
L'accident du travail englobe aussi l'accident de trajet.
L'accident de trajet peut être défini comme l'accident survenu pendant le trajet aller-retour :
• entre votre lieu de travail et votre résidence principale ou une résidence secondaire stable, ou encore un lieu où vous vous rendez de façon habituelle pour des motifs d'ordre familial ;
• entre votre lieu de travail et le restaurant, la cantine ou tout autre lieu où vous prenez habituellement vos repas.

L'accord de prise en charge d'une cure thermale au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle est subordonné à l'avis du service médical de la caisse d'Assurance Maladie.

  • En cas de refus, votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera une notification précisant le motif ainsi que les voies de recours. Votre cure pourra cependant être éventuellement prise en charge dans les conditions habituelles.
  • Si l'avis rendu est favorable, les honoraires médicaux (c'est-à-dire le forfait de surveillance médicale, et éventuellement les pratiques médicales complémentaires) ainsi que le forfait thermal sont remboursés à 100 % sur la base des tarifs conventionnels.

    Frais de transport et d’hébergement

    La prise en charge des frais de transport et d’hébergement est accordée sans condition de ressources.
    - Les frais de transport sont remboursés à 100 %, soit sur la base du tarif du billet SNCF aller/retour en 2e classe quel que soit le mode de transport utilisé, dans la limite des dépenses réellement engagées.
    - Le forfait d’hébergement, d’un montant fixé à 150,01 euros, est remboursé à 100 %.

> Vos indemnités journalières
Plusieurs situations peuvent se présenter :

  • La cure thermale est prescrite avant la guérison ou la consolidation
    Dans ce cas, les indemnités journalières sont versées au titre de l'accident du travail ou la maladie professionnelle et sans condition de ressources.
    Si la cure thermale se poursuit après la date de guérison ou de consolidation : à partir de cette date, les indemnités journalières peuvent être versées au titre de l'assurance maladie et sous réserve :
    - de remplir les conditions d'ouverture de droits aux indemnités journalières à la date du jour de la prescription médicale de la cure thermale ;
    - de remplir les conditions de ressources.
  • La cure thermale est prescrite après la guérison ou la consolidation dans le cadre d'une rechute
    Dans cette situation, les indemnités journalières sont versées au titre de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle et sans condition de ressources.
  • La cure thermale est prescrite après la guérison ou la consolidation, mais pas dans le cadre d'une rechute.
    Dans cette situation, les indemnités journalières peuvent être versées au titre de l'assurance maladie et sous réserve :
    - de remplir les conditions d'ouverture de droits aux indemnités journalières à la date du jour de la prescription médicale de la cure thermale ;
    - de remplir les conditions de ressources.
3. La cure de votre enfant placé en Maison d'enfants à caractère sanitaire (M.E.C.S.)

 

Les frais de transport et d'hébergement de la cure de votre enfant, si elle s'effectue dans le cadre d'un placement en Maison d'enfants à caractère sanitaire, sont pris en charge sans conditions de ressources.
Les frais de transport sont remboursés de la même manière que pour une cure suite à une affection longue durée ou à un accident du travail (lire les paragraphes précédents).

 

Les frais d'hébergement sont, quant à eux, remboursés à 65 %, sur la base d'un forfait fixé à 150,01 euros. La prise en charge s'élève donc à 97,50 euros.

 

4. Le cas des cures thermales avec hospitalisation

 

Si vous devez suivre une cure thermale avec hospitalisation, sachez que votre prise en charge va dépendre de l'avis rendu par le service médical de votre caisse d'Assurance Maladie.

 

Votre remboursement sera le suivant :

  • les frais d'hospitalisation sont pris en charge à 80 % ;
  • les honoraires médicaux sont remboursés au taux de 70 % du tarif de responsabilité des caisses, soit :
    - 44,82 euros pour un médecin conventionné ;
    - 51,82 euros si le médecin a souscrit un contrat de surveillance thermale ;
    - 4,80 euros pour un médecin non conventionné ;
  • le forfait thermal est pris en charge à 65 % sur la base d'un tarif conventionnel ;
  • les frais de transport sont pris en charge sans conditions de ressources, sur la base de 65% d'un billet SNCF aller/retour en 2e classe quel que soit le mode de transport choisi, dans la limite des dépenses réellement engagées. Pour votre remboursement, veillez à conserver tous vos justificatifs de transport.
    À noter : vous effectuez votre trajet en train lorsque ce mode de transport est moins cher que la voiture.
  • les frais d'hébergement vous sont remboursés sans conditions de ressources ;
  • les indemnités journalières sont versées sans conditions de ressources, sous réserve de remplir les conditions d'ouverture de droits à la date du jour de la prescription de la cure.

Attention, vous ne serez pas remboursé pour des soins de confort effectués en supplément de la cure des soins thermaux prévus dans le forfait thermal.

 

5. Le cas des cures thermales interrompues

 

La durée normale d'une cure thermale est de dix-huit jours.
Votre cure peut être interrompue pour toutes sortes de raisons, mais seules trois circonstances pourront donner lieu à un remboursement par l'Assurance Maladie, au prorata de la durée de la cure effectuée :

  • en cas de force majeure (un décès dans votre famille, par exemple) ;
  • en cas de suspension de l'activité de l'établissement thermal ;
  • si votre cure est interrompue pour raisons médicales (attestées par un certificat médical).

Une cure interrompue pour toute autre raison ne donnera lieu à aucune prise en charge par l'Assurance Maladie.

Source : ameli.fr


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