Parcours de soins coordonné

Tous les bénéficiaires d'une couverture maladie sont invités, à partir de 16 ans, à choisir un médecin traitant qui leur permet de s'inscrire dans un parcours de soins coordonnés. Ce parcours tend à rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale.

Les 3 dispositifs du parcours de soins :
> désignation et consultation en premier recours du médecin traitant,
> consultation d'un autre praticien, généraliste/spécialiste, (médecin correspondant) sur prescription du médecin traitant,
> accès donné au futur dossier médical personnel.

Quelques explications pratiques :

> Premier cas de figure :
L’assuré social respecte le parcours de soins. Il choisit un médecin traitant. C’est un médecin, généraliste ou spécialiste, secteur I ou II. Il exerce en secteur libéral, hospitalier, dans un centre de santé ou un établissement médico-social. La consultation est remboursée à 70 % par la Sécurité Sociale, tant chez le médecin traitant que chez le spécialiste recommandé. Dans le parcours de soins, la consultation chez le spécialiste passe de 23 à 25 €. Le spécialiste est donc revalorisé parce qu’il accepte d’être dans le parcours de soins. En revanche, pas de revalorisation pour le médecin traitant alors qu’il est le pivot du processus.

> Deuxième cas de figure :
L’assuré ne respecte pas le médecin traitant. Il va chez qui il veut. La consultation est remboursée à 60 % par la Sécurité Sociale. Les patients « vertueux » seront ceux qui respectent le parcours de soins. Leur contrat sera qualifié de « responsable ». Par exemple, les « contrats responsables » - selon le ministère - ne pourront pas prendre en charge le ticket modérateur supplémentaire payé par l’assuré, lorsque ce dernier consulte sans prescription de son médecin traitant. Pour les remercier de leur choix, ils seront mieux remboursés par la SS (sécurité sociale). Les patients qui ne respecteront pas le parcours de soins seront « pénalisés ». Les spécialistes du secteur 1, par exemple, seront autorisés à pratiquer un dépassement de sept euros. Un patient décide de consulter en secteur 1, mais refuse de passer par le parcours de
soins :

• chez le généraliste, il court le risque d’avoir à sa charge ces sept euros + 10 % de la consultation soit : 7 € + 2 € = 9 €.
• Chez le spécialiste, il court le risque d’avoir à sa charge ces sept euros + 10 % de la consultation soit 7 € + 3,20 € = 10,20 €. Le surcoût total, pour un patient qui ne respectera pas le parcours de soins, sera de 9 à 10,20 € par consultation.

Un secteur 2 sera mis en place, avec une option de coordination. Elle aura pour but de maîtriser les dépassements d’honoraires avec en échange, pour les praticiens qui accepteraient de jouer le jeu, une prise en charge des cotisations sociales. Mais ce secteur semble ne pas avoir de succès.