Infection nosocomiale

Une infection nosocomiale est une infection contractée dans un hôpital ou un autre établissement de soins de santé. Pour mettre l’accent à la fois sur les milieux hospitaliers et non hospitaliers, on l’appelle parfois infection associée aux soins de santé (IAS ou DRSSAA). Une telle infection peut être contractée dans un hôpital, une maison de soins infirmiers, un centre de réadaptation, une clinique externe ou d’autres milieux cliniques. L’infection est transmise au patient sensible en milieu clinique par divers moyens. Le personnel de soins de santé peut propager l’infection, en plus de l’équipement, du linge de lit ou des gouttelettes d’air contaminés. L’infection peut provenir de l’environnement extérieur, d’un autre patient infecté, du personnel qui peut être infecté ou, dans certains cas, la source de l’infection ne peut être déterminée. Dans certains cas, le micro-organisme provient du microbiote de la peau du patient, devenant opportuniste après une chirurgie ou d’autres procédures qui compromettent la barrière cutanée protectrice. Bien que le patient puisse avoir contracté l’infection par sa propre peau, l’infection est toujours considérée comme nosocomiale puisqu’elle se développe dans le milieu des soins de santé.

Aux États-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention ont estimé qu’environ 1,7 million d’infections nosocomiales, causées par tous les types de microorganismes, y compris les bactéries et les champignons combinés, causent ou contribuent à 99 000 décès chaque année. En Europe, où des enquêtes hospitalières ont été menées, on estime que la catégorie des infections à Gram négatif représente les deux tiers des 25 000 décès annuels. Les infections nosocomiales peuvent causer une pneumonie grave et des infections des voies urinaires, de la circulation sanguine et d’autres parties du corps. De nombreux types présentent une résistance aux antimicrobiens, ce qui peut compliquer le traitement.

Organismes

Transmission

Des cathéters à demeure ont récemment été identifiés avec des infections nosocomiales. Pour traiter cette complication, des procédures sont utilisées, appelées thérapie intravasculaire antimicrobienne qui peut réduire les infections qui ne sont pas exposées aux antibiotiques à diffusion hématogène. L’introduction d’antibiotiques, y compris l’éthanol, dans le cathéter (sans le rincer dans la circulation sanguine) réduit la formation de biofilms.

Prévention

La lutte contre les infections nosocomiales consiste à mettre en œuvre des mesures d’AQ/CQ dans les secteurs des soins de santé, et la gestion fondée sur des données probantes peut être une approche réalisable. Pour les personnes atteintes d’une pneumonie associée à un ventilateur ou d’une pneumonie contractée à l’hôpital, le contrôle et la surveillance de la qualité de l’air à l’intérieur de l’hôpital doivent faire partie du programme de gestion, tandis que pour les infections nosocomiales à rotavirus, il faut appliquer un protocole d’hygiène des mains.

Pour réduire les IAS, l’État du Maryland a mis en œuvre le Maryland Hospital-Acquired Conditions Program qui offre des récompenses financières et des pénalités aux hôpitaux en fonction de leur capacité à éviter les IAS. Une adaptation de la politique de paiement des Centers for Medicare & Medicaid Services fait perdre jusqu’à 3 % des revenus des patients hospitalisés aux hôpitaux peu performants, alors que les hôpitaux capables d’éviter les IAS peuvent gagner jusqu’à 3 % en récompenses. Au cours des deux premières années du programme, les taux de complications ont chuté de 15,26 % dans tous les cas de complications hospitalières suivis par l’État (y compris ceux qui ne sont pas couverts par le programme), passant de 2,38 pour 1 000 personnes en 2009 à 2,02 en 2011, soit un taux de complications ajusté en fonction du risque. La baisse de 15,26 % se traduit par des économies de plus de 100 millions de dollars pour le système de soins de santé du Maryland, les économies les plus importantes provenant de l’évitement des infections urinaires, des septicémies et autres infections graves, des pneumonies et autres infections respiratoires. Si des résultats semblables pouvaient être obtenus à l’échelle nationale, le régime d’assurance-maladie permettrait d’économiser environ 1,3 milliard de dollars sur deux ans, tandis que le système de soins de santé dans son ensemble permettrait d’économiser 5,3 milliards.

Les hôpitaux ont des protocoles d’hygiène concernant les uniformes, la stérilisation de l’équipement, le lavage et d’autres mesures préventives. Le lavage minutieux des mains et/ou l’utilisation de désinfectants alcoolisés par tout le personnel médical avant et après chaque contact avec le patient est l’un des moyens les plus efficaces de combattre les infections nosocomiales. Une utilisation plus prudente des agents antimicrobiens, tels que les antibiotiques, est également considérée comme vitale.

Malgré le protocole d’hygiène, les patients ne peuvent pas être entièrement isolés des agents infectieux. De plus, les patients se voient souvent prescrire des antibiotiques et d’autres médicaments antimicrobiens pour les aider à traiter la maladie, ce qui peut augmenter la pression sélective pour l’émergence de souches résistantes.

Stérilisation

La stérilisation va plus loin que la simple désinfection. Il tue tous les micro-organismes sur l’équipement et les surfaces par l’exposition aux produits chimiques, aux rayonnements ionisants, à la chaleur sèche ou à la vapeur sous pression.

Isolement

L’isolement est la mise en œuvre de précautions d’isolement destinées à prévenir la transmission de micro-organismes par des voies communes dans les hôpitaux. Comme les facteurs liés à l’agent et à l’hôte sont plus difficiles à contrôler, l’interruption du transfert des microorganismes vise principalement la transmission, par exemple l’isolement des cas infectieux dans les hôpitaux spéciaux et l’isolement des patients ayant des plaies infectées dans les chambres spéciales et l’isolement des patients ayant subi une transplantation articulaire dans certaines chambres.

Le lavage des mains

Le lavage des mains est souvent appelé la mesure la plus importante pour réduire les risques de transmission de microorganismes cutanés d’une personne à une autre ou d’un site à un autre sur un même patient. Se laver les mains aussi rapidement et aussi soigneusement que possible entre les contacts avec le patient et après un contact avec du sang, des liquides organiques, des sécrétions, des excrétions et de l’équipement ou des articles contaminés par ceux-ci est un élément important du contrôle des infections et des précautions d’isolement. La propagation des infections nosocomiales chez les patients immunodéprimés est liée à la contamination des mains par les travailleurs de la santé dans près de 40 % des cas et constitue un problème de taille dans les hôpitaux modernes. La meilleure façon pour les travailleurs de surmonter ce problème est d’effectuer des procédures d’hygiène des mains correctes ; c’est pourquoi l’OMS a lancé en 2005 le GLOBAL Patient Safety Challenge. Deux catégories de micro-organismes peuvent être présentes sur les mains des travailleurs de la santé : la flore transitoire et la flore résidente. La première est représentée par les micro-organismes prélevés par les travailleurs dans l’environnement, et les bactéries qui s’y trouvent sont capables de survivre sur la peau humaine et parfois de croître. Le second groupe est représenté par les micro-organismes permanents vivant à la surface de la peau (sur la couche cornée ou immédiatement en dessous). Ils sont capables de survivre sur la peau humaine et d’y croître librement. Ils ont un faible pouvoir pathogène et un faible taux d’infection, et ils créent une sorte de protection contre la colonisation d’autres bactéries plus pathogènes.

La peau des travailleurs est colonisée par 3,9 x 104 – 4,6 x 106 cfu/cm2. Les microbes composant la flore résidente sont : Staphylococcus epidermidis, S. hominis, et Microccocus, Propionibacterium, Corynebacterium, Dermobacterium, et Pitosporum spp.., Le but de l’hygiène des mains est d’éliminer la flore transitoire par un lavage soigneux et approprié des mains, en utilisant différents types de savons (normaux et antiseptiques) et de gels à base d’alcool. Les principaux problèmes rencontrés dans la pratique de l’hygiène des mains sont liés à l’absence d’éviers disponibles et à l’exécution fastidieuse du lavage des mains. Un moyen facile de résoudre ce problème pourrait être l’utilisation de désinfectants pour les mains à base d’alcool, en raison de leur application plus rapide que le bon lavage des mains.

Il a également été démontré que l’amélioration du lavage des mains des patients réduit le taux d’infection nosocomiale. Les patients qui sont cloués au lit n’ont souvent pas autant d’accès pour se laver les mains à l’heure des repas ou après avoir touché des surfaces ou manipulé des déchets tels que des mouchoirs. En renforçant l’importance du lavage des mains et en fournissant du gel antiseptique ou des lingettes à portée de la main, les infirmières ont pu réduire directement les taux d’infection. Une étude publiée en 2017 l’a démontré en améliorant l’éducation des patients sur les bonnes procédures de lavage des mains et les moments importants pour utiliser un désinfectant et en réduisant avec succès le taux d’entérocoques et de « S. aureus ».

Tous les visiteurs doivent suivre les mêmes procédures que le personnel de l’hôpital pour contrôler adéquatement la propagation des infections. De plus, les infections multirésistantes peuvent quitter l’hôpital et faire partie de la flore communautaire si des mesures ne sont pas prises pour arrêter cette transmission.

Il n’est pas clair si le vernis à ongles ou les anneaux ont affecté ou non les taux d’infection des plaies chirurgicales.

Gants

En plus du lavage des mains, les gants jouent un rôle important dans la réduction des risques de transmission des microorganismes. Le port de gants est justifié par trois raisons importantes dans les hôpitaux. Tout d’abord, ils sont portés pour fournir une barrière protectrice au personnel, empêchant la contamination à grande échelle des mains lorsqu’on touche le sang, les liquides organiques, les sécrétions, les excrétions, les muqueuses et la peau non intacte. Aux États-Unis, la Occupational Safety and Health Administration a rendu obligatoire le port de gants pour réduire le risque d’infections pathogènes transmissibles par le sang. Deuxièmement, des gants sont portés pour réduire la probabilité que des micro-organismes présents sur les mains du personnel soient transmis aux patients lors d’interventions invasives ou d’autres soins aux patients qui impliquent de toucher les muqueuses du patient et sa peau non intacte. Troisièmement, ils sont portés pour réduire la probabilité que les mains du personnel contaminées par des micro-organismes provenant d’un patient ou d’un fomite puissent transmettre ces micro-organismes à un autre patient. Dans ce cas, les gants doivent être changés entre les contacts du patient et les mains doivent être lavées après le retrait des gants.

Le port de gants ne remplace pas le lavage des mains en raison de la possibilité de contamination lors du remplacement des gants ou d’une détérioration des gants. Les médecins qui portent les mêmes gants pour plusieurs opérations de patients présentent un risque de prévention des infections.

Assainissement de surface

L’assainissement des surfaces fait partie de l’infection nosocomiale dans les environnements de soins de santé. Les méthodes modernes d’assainissement telles que les vapeurs d’alcool ininflammables dans les systèmes au dioxyde de carbone ont été efficaces contre la gastro-entérite, le SARM et les agents de la grippe. L’utilisation de vapeur de peroxyde d’hydrogène a été cliniquement prouvée pour réduire les taux d’infection et le risque d’acquisition. Le peroxyde d’hydrogène est efficace contre les bactéries qui forment des endospores, comme Clostridium difficile, où l’alcool s’est révélé inefficace[source non primaire nécessaire] Les appareils de nettoyage aux ultraviolets peuvent également être utilisés pour désinfecter les chambres des patients infectés par Clostridium difficile ou SARM après leur congé[source non primaire nécessaire].

Surfaces antimicrobiennes

On sait que les micro-organismes survivent sur des surfaces  » tactiles  » inanimées pendant de longues périodes de temps. Cela peut être particulièrement gênant dans les environnements hospitaliers où les patients présentant des immunodéficiences courent un risque accru de contracter des infections nosocomiales.

Les surfaces tactiles que l’on trouve couramment dans les chambres d’hôpital, comme les barrières de lit, les boutons d’appel, les plaques tactiles, les chaises, les poignées de porte, les interrupteurs, les barres d’appui, les poteaux intraveineux, les distributeurs (gel alcoolique, essuie-tout, savon), les chariots à pansements et les comptoirs et dessus de table sont contaminés au Staphylococcus, au SARM (une des souches les plus virulentes de bactéries résistant aux antibiotiques) et au vancomycine Enterococcus (ERV). Les objets les plus proches des patients présentent les taux les plus élevés de SARM et d’ERV. C’est pourquoi les surfaces tactiles des chambres d’hôpital peuvent servir de sources, ou de réservoirs, pour la propagation des bactéries des mains des travailleurs de la santé et des visiteurs aux patients.

Un certain nombre de composés peuvent réduire le risque de prolifération des bactéries sur les surfaces, notamment le cuivre, l’argent et les germicides.

Un certain nombre d’études ont évalué l’utilisation de systèmes de nettoyage sans contact, en particulier l’utilisation d’appareils à ultraviolets C. Un examen n’a pas été concluant en raison de l’absence ou de la mauvaise qualité des données probantes. D’autres examens ont permis de trouver des preuves et de plus en plus de preuves de leur efficacité.

La peau des travailleurs est colonisée par 3,9 x 104 – 4,6 x 106 cfu/cm2. Les microbes composant la flore résidente sont : Staphylococcus epidermidis, S. hominis, et Microccocus, Propionibacterium, Corynebacterium, Dermobacterium, et Pitosporum spp, tandis que les organismes transitoires sont S. aureus, et Klebsiella pneumoniae, et Acinetobacter, Enterobacter et Candida spp. l’hygiène des mains vise à éliminer la flore transitoire avec un comportement prudent et adéquat des mains.