Causes de la douleur cancéreuse

Douleur cancéreuse peut être causée par une pression ou une stimulation chimique des terminaisons nerveuses spécialisées de la douleur, appelées nocicepteurs (douleurs nociceptives), ou par des lésions ou des maladies affectant les fibres nerveuses elles-mêmes (douleurs neuropathiques).

Infection

L’infection d’une tumeur ou de ses tissus environnants peut provoquer une aggravation rapide de la douleur, mais elle est parfois négligée comme une cause possible. Une étude a révélé que l’infection était la cause de la douleur dans quatre pour cent de près de 300 patients atteints de cancer référés pour soulager la douleur. Un autre rapport décrit sept patients, dont la douleur antérieurement bien contrôlée a augmenté significativement sur plusieurs jours. Le traitement antibiotique a produit un soulagement de la douleur chez tous les patients dans les trois jours.

Liés à la tumeur

Les tumeurs peuvent causer des douleurs par écrasement ou infiltration de tissu, ou en libérant des produits chimiques qui rendent les nocicepteurs réactifs aux stimuli qui sont normalement non douloureux (Cf. allodynie).

Événements vasculaires

Thrombose veineuse profonde

Entre 15 et 25 pour cent de la thrombose veineuse profonde (DVT) est causée par le cancer (souvent par une tumeur comprimant une veine). Les cancers les plus susceptibles de causer la DVT sont le cancer du pancréas, le cancer de l’estomac, les tumeurs cérébrales, le cancer du sein avancé et les tumeurs pelviennes avancées. DVT peut être le premier indice que le cancer est présent. Il provoque l’enflure et la douleur (qui varie d’une crampe intense à vague ou «lourdeur») dans les jambes, en particulier le veau, et (rarement) dans les bras.

Syndrome de la veine cave supérieure

La veine cave supérieure (une grande veine transportant du sang circulant, désoxygéné dans le cœur) peut être comprimée par une tumeur, le plus souvent un carcinome pulmonaire non à petites cellules (50%), un carcinome pulmonaire à petites cellules (25%), un lymphome ou une métastase, causant des syndrome de la veine Cava. Les symptômes courants comprennent l’essoufflement, le gonflement du visage et du cou, la dilatation des veines dans le cou et la poitrine, et la douleur de la paroi thoracique.

Système nerveux

Entre 40 et 80% des patients souffrant de douleurs cancéreuses souffrent de douleurs neuropathiques.

Cerveau

Le tissu cérébral lui-même ne contient pas de nocicepteurs; les tumeurs cérébrales causent la douleur en pressant sur les vaisseaux sanguins ou la membrane qui encapsule le cerveau (les méninges), ou indirectement en provoquant une accumulation de liquide (œdème) qui peut comprimer les tissus sensibles à la douleur.

Méninges

Dix pour cent des patients atteints de cancer se propageant à différentes parties du corps développent une carcinoomatose méningéenne, où les semis métastatiques se développent dans les méninges (doublure externe) du cerveau et de la moelle épinière (avec une éventuelle invasion du cerveau ou de la moelle épinière). Le mélanome et le cancer du sein et du poumon représentent 90% de ces cas. Douleurs au dos et maux de tête – souvent sévères et possiblement associés à des nausées, des vomissements, une rigidité du cou et de la douleur ou de l’inconfort dans les yeux en raison de l’exposition à la lumière (photophobie) – sont fréquemment les premiers symptômes de la carcinoomatose méningée. Les «épingles et aiguilles» (paresthésie), la dysfonction intestinale ou vésicale et la faiblesse du neurone moteur inférieur sont des traits communs.

Compression médullaire

Environ trois pour cent des patients atteints de cancer subissent la compression de la moelle épinière, généralement à partir de l’expansion du corps vertébral ou du pédicule (Fig. 1) en raison de la métastase, impliquant parfois l’effondrement du corps vertébral. Occasionnellement, la compression est causée par des métastases non vertébrales adjacentes à la moelle épinière. La compression des longues étendues du cordon lui-même produit des douleurs funiculaires et la compression d’une racine nerveuse spinale (Fig. 5) provoque une douleur radiculaire. 70 pour cent des cas impliquent la thoracique, 20 pour cent le lombaire, et 10 pour cent de la colonne cervicale; et environ 20 pour cent des cas impliquent plusieurs sites de compression. La nature de la douleur dépend de l’emplacement de la compression.

Infiltration nerveuse ou compression

L’infiltration ou la compression d’un nerf par une tumeur primaire provoque une neuropathie périphérique chez un à cinq pour cent des patients cancéreux.

Inflammation de ganglion de racine dorsale

Le cancer du poumon à petites cellules et, moins souvent, le cancer du sein, du côlon ou de l’ovaire peuvent produire une inflammation des ganglions de la racine dorsale (Fig. 5), précipiter la brûlure, fourmillements de douleurs dans les extrémités, avec des «éclairs» occasionnels ou des douleurs lancinantes.

Plexopathie brachiale

La plexopathie brachiale est un produit commun de tumeur de Pancoast, de lymphome et de cancer du sein, et peut produire la douleur dysesthesique brûlante sévère sur le dos de la main, et des crampes, écrasant la douleur d’avant-bras.

os

L’invasion des os par le cancer est la source la plus fréquente de douleurs cancéreuses. Environ 70 pour cent des patients atteints de cancer du sein et de la prostate, et 40 pour cent de ceux qui ont des cancers pulmonaires, rénaux et thyroïdiens développent des métastases osseuses. Il est généralement ressenti comme une tendresse, avec une douleur de fond constante et des cas d’exacerbation spontanée ou liée au mouvement, et est souvent décrite comme sévère. Les tumeurs de la moelle instiguent une réponse immunitaire vigoureuse qui améliore la sensibilité à la douleur, et ils libèrent des produits chimiques qui stimulent les nocicepteurs. Au fur et à mesure qu’ils grandissent, les tumeurs compriment, consomment, inpriment ou coupent l’approvisionnement en sang des tissus corporels, ce qui peut causer de la douleur.

Fracture

Les fractures des côtes, courantes dans le sein, la prostate et d’autres cancers avec des métastases de côtes, peuvent causer une brève douleur sévère sur tordre le tronc, tousser, rire, respirer profondément ou se déplacer entre la séance et le mensonge. Dans le cancer du sein, de la prostate ou du poumon, le myélome multiple et certains autres cancers, le membre d’apparition soudaine ou la douleur au dos peuvent indiquer une fracture pathologique de l’OS (le plus souvent dans le fémur supérieur).

Crâne

La base du crâne peut être affectée par des métastases du cancer des bronches, du sein ou de la prostate, ou le cancer peut se propager directement à cette zone à partir du nasopharynx (Fig. 2), et cela peut causer des maux de tête, paresthésie faciale, dysesthésie ou la douleur, ou le nerf crânien dysfonctionnement – les symptômes exacts dépendent des nerfs crânien touchés.

Bassin

La douleur produite par le cancer dans le bassin varie en fonction du tissu affecté, mais elle rayonne fréquemment à la cuisse supérieure, et peut se référer à la région lombaire. La plexopathie lumbosacrale est souvent causée par la récurrence du cancer dans l’espace préacral, et peut désigner les organes génitaux externes ou le périnée. La récurrence locale du cancer attaché au côté de la paroi pelvienne peut causer des douleurs dans l’une des fossae iliaques. La douleur sur la marche qui confine le patient au lit indique l’adhérence possible de cancer ou l’invasion du muscle d’iliacus. La douleur dans l’Hypogastrium (entre le nombril et l’os pubien) se trouve souvent dans les cancers de l’utérus et de la vessie, et parfois dans le cancer colorectal surtout si infiltrant ou attaché à l’utérus ou à la vessie.

Viscères

La douleur viscérale est diffuse et difficile à localiser, et est souvent référée à des sites plus éloignés, généralement superficiels.

Foie

L’hémorragie aiguë dans un carcinome hépatocellulaire provoque une douleur sévère du quadrant supérieur droit, et peut être mortelle, nécessitant une intervention chirurgicale d’urgence ou d’autres interventions d’urgence.
Une tumeur peut augmenter la taille du foie plusieurs fois et l’étirement conséquente de sa capsule peut causer des douleurs douloureuses dans l’hypochondre droit. D’autres causes de douleur dans le foie élargi sont la traction des ligaments de soutien en position debout ou en marchant, le foie pressant contre la cage thoracique ou pinçant la paroi de l’abdomen, et de forcer la colonne vertébrale lombaire. Dans certaines postures, le foie peut pincer le péritoine pariétal contre la cage thoracique inférieure, produisant des douleurs tranchantes et transitoires, soulagés par une position changeante. La tumeur peut également infiltrer la capsule du foie, causant des douleurs ternes et parfois poignardant.

Reins et rate

Le cancer des reins et de la rate produit moins de douleur que celle causée par la tumeur du foie – les tumeurs rénales suscitent la douleur seulement une fois que l’organe a été presque totalement détruit et le cancer a envahi le tissu environnant ou le bassin adjacent. La pression sur le rein ou l’urètre d’une tumeur à l’extérieur du rein peut causer des douleurs extrêmes de flanc. La récurrence locale du cancer après l’ablation d’un rein peut causer des douleurs dans le dos lombaire, ou des douleurs nerveuses spinales L1 ou L2 dans l’aine ou la cuisse supérieure, accompagnées d’une faiblesse et d’un engourdissement du muscle psoas, exacerbée par l’activité.

Organes creux abdominaux et urogénitaux

L’inflammation des parois artérielles et des tissus adjacents aux nerfs est fréquente dans les tumeurs des organes creux abdominaux et urogénitaux. L’infection ou le cancer peut irriter le trigone de la vessie urinaire, provoquant des spasmes du muscle d’urine de détrusor (le muscle qui serre l’urine de la vessie urinaire), entraînant une douleur profonde au-dessus de l’os pubien, peut-être référé à la pointe du pénis, durable de quelques minutes à une demi-heure.

Gastro-intestinal

La douleur des tumeurs intestinales peut être le résultat d’une motilité perturbée, d’une dilatation, d’une altération du flux sanguin ou d’une ulcération. Les lymphomes malins du tractus gastro-intestinal peuvent produire de grandes tumeurs avec une ulcération et un saignement significatifs.

Système respiratoire

Le cancer dans l’arbre bronchique est habituellement indolore, mais la douleur de l’oreille et du visage sur un côté de la tête a été rapportée chez certains patients. Cette douleur est renvoyée par la branche auriculaire du nerf nerf vague.

Pancréas

Dix pour cent des patients atteints de cancer du corps pancréatique ou de la queue éprouvent des douleurs, tandis que 90 pour cent de ceux qui ont un cancer de la tête pancréatique, surtout si la tumeur est près de l’ampulla hépatopancreatic. La douleur apparaît sur l’abdomen supérieur gauche ou droit, est constante, et augmente l’intensité au fil du temps. Il est dans certains cas soulagé en se penchant vers l’avant et renforcé par couché sur l’estomac. Maux de dos peuvent être présents et, si intense, peut se propager à gauche et à droite. La douleur au dos peut être renvoyée du pancréas, ou peut indiquer que le cancer a pénétré le muscle paravertébraux, ou est entré dans le rétropéritoine et les ganglions lymphatiques paraaortiques.

Rectum

Une tumeur locale dans le rectum ou recurrla présence de plexus préacral peut entraîner une douleur normalement associée à un besoin urgent de déféquer. Cette douleur peut, rarement, revenir comme une douleur fantôme après l’ablation chirurgicale du rectum, bien que la douleur dans quelques semaines de l’ablation chirurgicale du rectum est généralement la douleur neuropathique due à la chirurgie (décrite dans une étude comme spontanée, intermittente, légère à modérée le tir et l’éclatement, ou serré et douloureux), et la douleur émergeant après trois mois (décrit comme profonde, forte, douloureuse, intense, et continue, aggravée par la séance ou la pression) signale généralement la récurrence de la maladie. L’émergence de la douleur sur la position debout ou la marche (décrite comme «traînant») peut indiquer une récurrence plus profonde impliquant l’attachement au muscle ou au fascia.

Muqueuse séreuse

La cancérogénicité du péritoine peut causer des douleurs à travers l’inflammation, la motilité viscérale désordonnée, ou la pression des métastases sur les nerfs. Une fois qu’une tumeur a pénétré ou perforé Viscera creux, une inflammation aiguë du péritoine apparaît, induisant des douleurs abdominales sévères. La carcinoomatose pleurale est normalement indolore.

Tissus mous

L’invasion des tissus mous par une tumeur peut causer des douleurs par stimulation inflammatoire ou mécanique des nocicepteurs, ou la destruction des structures mobiles telles que les ligaments, les tendons et les muscles squelettiques.

Procédures diagnostiques

Certaines procédures diagnostiques, telles que la ponction veineuse, la paracentese et la thorentèse peuvent être douloureuses.

Ponction lombaire

Dans la perforation lombaire, une aiguille est insérée entre deux vertèbres lombaires, la Dura mater et la membrane arachnoïde entourant la moelle épinière, dans l’espace à l’eau liquide entre la membrane arachnoïde et la moelle épinière (la cavité sous-arachnoïde), et le liquide céphalo-rachidien (CFS) est retirée pour examen. Dans une étude, 14 pour cent des patients ont ressenti une douleur sur la ponction lombaire. (Fig. 5)

Maux de tête post-dural-perforation

Chez certains patients, des fuites ultérieures de LCR la Dura mater ponction provoque une réduction des niveaux de LCR dans le cerveau et la moelle épinière, conduisant au développement de maux de tête post-dural-perforation (PPH) heures ou jours plus tard. Le début se produit dans les deux jours dans 66 pour cent et dans les trois jours dans 90 pour cent des cas de PPPH. Il se produit si rarement immédiatement après la perforation que d’autres causes possibles doivent être étudiées quand il le fait.

Le mal de tête est sévère et décrit comme «brûlant et se propageant comme le métal chaud», impliquant le dos et l’avant de la tête, et se répandant au cou et aux épaules, impliquant parfois la raideur du cou. Il est exacerbé par le mouvement, assis ou debout, et soulagé dans une certaine mesure par couché. Nausées, vomissements, douleurs dans les bras et les jambes, perte auditive, acouphènes, vertiges, vertiges et paresthésie du cuir chevelu sont fréquents.

Liés au traitement

Les traitements anticancéreux potentiellement douloureux incluent l’immunothérapie qui peut produire des douleurs articulaires ou musculaires; radiothérapie, qui peut provoquer des réactions cutanées, une entérite, une fibrose, une myélopathie, une nécrose osseuse, une neuropathie ou une plexopathie; chimiothérapie, souvent associée à la mucosite, douleurs articulaires, douleurs musculaires, neuropathie périphérique et douleurs abdominales dues à la diarrhée ou à la constipation; hormonothérapie, qui provoque parfois des éruptions de douleur; thérapies ciblées, telles que le trastuzumab et le rituximab, qui peuvent causer des douleurs musculaires, articulaires ou thoraciques; inhibiteurs de l’angiogenèse comme le bevacizumab, connus pour causer parfois des douleurs osseuses; et la chirurgie, qui peut produire des douleurs post-opératoires, douleurs post-amputation ou myalgie du plancher pelvien.

Chimiothérapie

La chimiothérapie peut provoquer une mucosite, des douleurs musculaires, des douleurs articulaires, des douleurs abdominales causées par la diarrhée ou la constipation, et une neuropathie périphérique

Neuropathie périphérique induite par la chimiothérapie

Entre 30 et 40% des patients subissant une chimiothérapie subissent une neuropathie périphérique induite par la chimiothérapie (CIPN): engourdissement des picotements, douleur intense et hypersensibilité au froid, en commençant par les mains et les pieds et parfois en progressant vers les bras et les jambes. Les médicaments de chimiothérapie associés au CIPN comprennent le thalidomide, les épothilones comme l’ixabépilone, les alcaloïdes Vinca vincristine et vinblastine, les taxanes paclitaxel et le docétaxel, les inhibiteurs du protéasome tels que le bortézomib, et le médicaments, le cisplatine, l’oxaliplatine et le carboplatine. Si le CIPN se pose, et dans quelle mesure, est déterminé par le choix de la drogue, la durée d’utilisation, la quantité totale consommée et si le patient a déjà une neuropathie périphérique. Bien que les symptômes sont principalement sensoriels – douleur, picotements, engourdissement et sensibilité à la température – dans certains cas, les nerfs moteurs sont touchés, et occasionnellement, aussi, le système nerveux autonome.

Le CIPN suit souvent la première dose de chimiothérapie et augmente la sévérité à mesure que le traitement se poursuit, mais cette progression se déforme habituellement à l’achèvement du traitement. Les médicaments à base de platine sont l’exception; avec ces médicaments, la sensation peut continuer à se détériorer pendant plusieurs mois après la fin du traitement. Certains CIPN semblent être irréversibles. La douleur peut souvent être aidée avec un médicament ou un autre traitement, mais l’engourdissement est généralement résistant au traitement. Une étude américaine 2007 a révélé que la plupart des patients ne se souvenaient pas qu’on leur avait dit de s’attendre à ce que le CIPN, et les médecins surveillant la condition rarement demandé comment il affecte la vie quotidienne, mais axé sur des effets pratiques tels que la dextérité et la démarche.

Mucite

Les médicaments contre le cancer peuvent provoquer des changements dans la biochimie des muqueuses, entraînant une douleur intense dans la bouche, la gorge, les passages nasaux et le tractus gastro-intestinal. Cette douleur peut faire parler, boire, ou manger difficile ou impossible.

Douleurs musculaires et articulaires

Le retrait de médicaments stéroïdiens peut provoquer des douleurs articulaires et des douleurs musculaires diffuses accompagnées de fatigue; ces symptômes se résolvent avec reprise de la thérapie de stéroïdes. La thérapie stéroïde chronique peut entraîner une nécrose aseptique de la tête humorale ou fémorale, entraînant une douleur d’épaule ou de genou décrite comme terne et douloureuse, et une diminution du mouvement ou de l’incapacité d’utiliser le bras ou la hanche. Les inhibiteurs de l’aromatase peuvent causer des douleurs et des raideurs musculaires et articulaires diffuses, et peuvent augmenter la probabilité d’ostéoporose et de fractures conséquentes.

Radiothérapie

La radiothérapie peut affecter le tissu conjonctif entourant les nerfs, et peut endommager ou tuer la matière blanche ou grise dans le cerveau ou la moelle épinière.

Fibrose autour du plexus brachial ou lombo-sacrée

La radiothérapie peut produire une croissance excessive du tissu fibreux (fibrose) autour du plexui brachial ou lombo-sacrée (amas de nerfs), ce qui peut causer des dommages aux nerfs au fil du temps (6 mois à 20 ans). Ces lésions nerveuses peuvent provoquer un engourdissement, des «épingles et des aiguilles» (dysesthésie) et une faiblesse dans le membre affecté. Si la douleur se développe, elle est décrite comme une douleur diffuse, sévère, brûlante, augmentant au fil du temps, en partie ou en totalité du membre affecté.

Lésions médullaires

Si la radiothérapie inclut la moelle épinière, des changements peuvent survenir qui ne deviennent visibles qu’un certain temps après le traitement. La «myélopathie précoce induite par le rayonnement» peut se manifester de six semaines à six mois après le traitement; le symptôme habituel est un signe de Lhermitte («une brève, sensation désagréable de l’engourdissement, picotements et souvent électrique-comme la décharge allant du cou à la colonne vertébrale et les extrémités, déclenchée par la flexion du cou»), généralement suivie d’une amélioration de deux à neuf mois après dans certains cas, les symptômes persistent pendant une longue période. La «myélopathie tardive induite par le rayonnement tardif» peut survenir six mois à dix ans après le traitement. La présentation typique est le syndrome de Brown-Séquard (problèmes de mouvement et engourdissement au toucher et aux vibrations d’un côté du corps et la perte de la douleur et la sensation de température de l’autre). L’apparition peut être soudaine, mais elle est généralement progressive. Certains patients s’améliorent et d’autres se détériorent.