Mutuelle santé : Maladie professionnelle: déclaration, formalités, rôle de la caisse d'Assurance Maladie, démarches en cas de litige

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Déclaration de maladie professionnelle

 

Les démarches

 

La Commission de recours amiable (C.R.A.)
Vous voulez contester une décision d'ordre administratif prise par votre caisse d'Assurance Maladie ? Il peut s'agir, par exemple, d'un refus de votre caisse d'Assurance Maladie de vous rembourser des soins ou de vous verser des indemnités journalières.
Vous devez tout d'abord saisir la Commission de recours amiable (C.R.A.) de votre caisse d'Assurance Maladie. La procédure et simple et gratuite.
A noter : vous pouvez également saisir la C.R.A. si le litige concerne l'application faite par votre caisse d'Assurance Maladie des conclusions d'une expertise médicale.
Comment saisir la C.R.A. dans quel délai ?
Adressez votre demande par simple lettre à la C.R.A. de votre caisse d'Assurance Maladie, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.
La décision de la C.R.A.
La C.R.A. statue sur pièces ; vous ne serez pas convoqué, mais la décision de la caisse vous sera notifiée par courrier, qui mentionnera les voies et délais de recours.
Les voies de recours
Si la C.R.A. rejette votre demande, vous pouvez, dans un délai de 2 mois à compter de la date de sa notification, saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale (T.A.S.S.)

Vous devez déclarer votre maladie professionnelle à votre caisse d'Assurance Maladie en lui adressant une «Déclaration de maladie professionnelle» (formulaire S6100) accompagnée de :
  • L'attestation de salaire remise par votre employeur (formulaire S6202), que vous pourrez remettre ultérieurement.
  • Les deux premiers volets du certificat médical initial établi par votre médecin (formulaire S6909). Vous conserverez le 3e volet. Vous pouvez adresser le 4e volet intitulé «certificat d'arrêt de travail» à votre employeur pour l'informer.

Les sorties autorisées

 

Votre médecin peut vous autoriser ou non à vous absenter de votre domicile durant votre arrêt de travail.
S'il vous autorise à vous absenter, vous devez tout de même être présent à votre domicile de 9h à 11h et de 14h à 16h, sauf en cas de soins ou d'examens médicaux.

 

Vous êtes tenu de respecter ces heures de présence à votre domicile pendant toute la durée de votre arrêt de travail (y compris les samedi, dimanche et jour férié).

 

Si votre état de santé le justifie, votre médecin peut autoriser des sorties sans restriction d'horaire. Dans ce cas, il indique sur le volet de l'avis d'arrêt de travail destiné au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie, les éléments d'ordre médical justifiant cette autorisation.

 

Si vous devez séjourner en dehors de votre département, il vous faut demander au préalable l'accord de votre caisse d'Assurance Maladie.

 

Attention :
Si vous ne respectez pas les heures de présence indiquées sur votre avis d'arrêt de travail ou si vous vous déplacez sans accord préalable de votre caisse, vous vous exposez à la réduction du montant de vos indemnités journalières, voire à la suspension de leur versement.

 

Les formalités que doit accomplir votre médecin

 

Votre médecin traitant doit rédiger un certificat médical initial (formulaire S6909) décrivant avec précision :

  • la nature et les symptômes de votre maladie ;
  • les suites probables.

Le rôle de votre caisse d'Assurance Maladie

 

Le Tribunal des affaires de sécurité sociale (T.A.S.S.)
Vous pouvez contester auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (T.A.S.S.) toute décision prise par la Commission de recours amiable (C.R.A.).
Le T.A.S.S. compétent est, en principe, celui dont dépend votre domicile et il se trouve au siège du Tribunal de grande instance (T.G.I.).
Comment saisir le T.A.S.S. et dans quel délai ?
Adressez votre demande par lettre recommandée au secrétaire du T.A.S.S. dont l'adresse figure sur la notification de la décision de la C.R.A. que vous contestez, ou déposez la à son secrétariat, dans un délai de 2 mois :
> à compter de la date de la notification de la décision de la C.R.A. que vous contestez ;
> ou, en l'absence de réponse de la C.R.A., à compter de l'expiration du délai d'1 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation.
La décision du tribunal
Vous serez convoqué pour audience par le T.A.S.S., par lettre recommandée avec accusé de réception, 15 jours au moins avant la date de l'audience.
Lors de l'audience, vous pouvez comparaître vous-même, ou vous faire représenter ou assister par un avocat, ou un salarié exerçant la même profession, ou un représentant syndical, ou votre conjoint, ou un ascendant ou descendant en ligne directe.
La décision du T.A.S.S. vous sera notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception.

Dès la réception de votre déclaration et du certificat médical initial, votre caisse d'Assurance Maladie vous envoie la «feuille d'accident ou de maladie professionnelle» (formulaire S620). Elle vous permettra de bénéficier de la prise en charge de vos soins sans avoir à faire l'avance des frais.

 

Votre caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de trois mois à compter de la date de réception de votre déclaration et du certificat médical initial pour instruire votre dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de votre maladie.

 

Si votre caisse d'Assurance Maladie a besoin de mener des investigations complémentaires (recherche de l'exposition au risque, avis du médecin du travail, témoignages de collègues, etc.), elle peut recourir à un délai complémentaire de trois mois, mais doit auparavant vous en informer par lettre recommandée avec accusé de réception.
Par exemple, votre caisse d'Assurance Maladie peut vous indiquer que votre dossier va être soumis au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). C'est lui qui établira s'il existe un lien entre votre maladie et votre travail habituel, puis rendra un avis motivé sur l'origine professionnelle de votre maladie à votre caisse d'Assurance Maladie.

 

A l'issue de ce délai d'instruction de trois mois, ou six mois en cas de recours au délai complémentaire, votre caisse d'Assurance Maladie vous informera de sa décision de reconnaître ou non le caractère professionnel de votre maladie.

 

Deux situations sont alors possibles :

  • Soit votre caisse d'Assurance Maladie vous informe qu'elle reconnaît le caractère professionnel de votre maladie.
  • Soit vous recevez une notification de refus : votre caisse d'Assurance Maladie vous indique les voies de recours et les délais dont vous disposez pour contester cette décision.

A noter : si vous n'avez pas de réponse de votre caisse d'Assurance Maladie dans les délais de trois ou six mois, considérez que votre maladie a été reconnue comme professionnelle.

 

Que faire en cas de litige ?

 

Vous êtes en désaccord avec votre caisse d'Assurance Maladie quant à la non reconnaissance de votre maladie professionnelle ?
Vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie. Si votre demande est rejetée, vous pourrez ensuite engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).

 

Comment demander une expertise médicale ?
Faites votre demande d'expertise médicale par écrit, en précisant l'objet de votre contestation ainsi que le nom et l'adresse du médecin que vous désignez, et adressez-la à votre caisse d'Assurance Maladie par lettre recommandée. Vous pouvez aussi la déposer contre récépissé au guichet de votre caisse d'Assurance Maladie.

Si la décision du T.A.S.S. ne vous satisfait pas, vous pouvez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation selon les modalités suivantes :

  • Lorsque la décision du T.A.S.S. est rendue en dernier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant inférieur à 4 000 €); vous pouvez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification du T.A.S.S.
  • Lorsque la décision du T.A.S.S. est rendue en premier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant supérieur à 4 000 € ou lorsque le montant est indéterminé), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d'appel, dans un délai d'1 mois à compter de la date de notification du T.A.S.S. ; puis, si l'arrêt de la cour d'appel ne vous satisfait pas, vous pourrez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la cour d'appel. 

Source : ameli.fr


 
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