CMU complémentaire : la prise en charge de vos soins à 100 %, la gratuité des soins, sans avance de frais
Vos droits à la CMU complémentaire sont ouverts pour un an, même si votre situation change au cours de la période d’ouverture des droits (sauf pour les personnes quittant le territoire).
Les prestations prises en charge par la CMU complémentaire sont définies par la législation : elles sont strictement identiques, quel que soit l’organisme gestionnaire.
La Couverture maladie universelle (CMU) complémentaire permet un accès aux soins plus facile. Sur présentation de votre attestation de droit et de votre carte Vitale, vous n’avez rien à payer dans la plupart des cas. En outre, vous n’avez rien à remplir ou à envoyer à votre caisse d’Assurance Maladie.
La CMU complémentaire prend en charge :
> le ticket modérateur (c'est-à -dire la partie non remboursée par l'Assurance Maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d'hospitalisation ;
> la participation forfaitaire d'un euro ;
> le forfait journalier sans limitation de durée en cas d'hospitalisation ;
> les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale (O.D.F.), les lunettes (verres et monture), les
> prothèses auditives et d'autres produits ou appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.), au-delà des montants remboursables par l'Assurance Maladie et dans la limite des tarifs fixés par arrêtés.
Dispense d'avance de frais
Sauf exigence particulière de votre part (exemple : vous demandez au médecin de se rendre à votre domicile alors que vous pouviez vous déplacer au cabinet), vous n'avez rien à payer lors d'une consultation médicale dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou d'une hospitalisation, ni pour les soins (actes infirmiers, actes de kinésithérapie, etc.), ni pour les analyses de laboratoire et les médicaments, dès lors qu'ils sont prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.
Plus de feuille de soins, mais parfois des devis
Vous n'avez pas à remplir ni à envoyer de feuille de soins. Les professionnels de santé envoient la demande de règlement de leurs honoraires directement à votre caisse d'Assurance Maladie. Pour la demande de prise en charge de certaines prothèses (auditives, couronnes dentaires, etc.) ou de lunettes, le dentiste, l'opticien ou l'audioprothésiste établira au préalable un devis à adresser à votre caisse d'Assurance Maladie.
Pour bénéficier de cette prise en charge, vous devez obligatoirement présenter votre carte Vitale et votre attestation de droits à la CMU complémentaire au médecin, au pharmacien, au laboratoire, à l'hôpital.
En pratique, chez le médecin, le pharmacien ou à l'hôpital
Les professionnels de santé ont obligation de recevoir les bénéficiaires de la CMU, qui sont des assurés sociaux comme les autres, et de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.
Il n'y a pas de médecins agréés pour la CMU complémentaire puisque tous les médecins doivent recevoir les assurés sociaux sans discrimination.
Les refus de soins doivent être signalés à votre caisse d’assurance maladie et peuvent faire l’objet de poursuites devant le Conseil de l’ordre concerné. Vous pouvez contacter le Fonds CMU qui vous aidera dans vos démarches (contacter par e-mail : accueil@fonds-cmu.gouv.fr, objet du message : "Refus de soins")
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Chez le médecin, dans le cadre du parcours de soins coordonnés
Vous n'avez rien à payer chez un médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste.
Informez-vous, cependant, avant votre première consultation, afin d'être certain de vous adresser à un médecin conventionné.
Tout médecin conventionné, qu'il ait le droit ou non de faire des dépassements d'honoraires, doit appliquer le tarif de base (exemple : 22 euros chez votre médecin traitant généraliste).
En revanche, un médecin non conventionné a le droit d'appliquer le tarif de son choix, puisqu'il n'a signé aucune convention avec l'Assurance Maladie.
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Chez l'auxiliaire médical
Vous n'avez rien à payer pour vos soins chez un auxiliaire médical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.
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Chez le pharmacien
Vous n'avez rien à payer lors de l'achat de médicaments ou d'autres produits médicaux (pansements, cannes, etc.), sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.
À noter : pour l'achat d'autres produits médicaux tels que les cannes ou les pansements, le pharmacien est tenu de proposer au moins un article pouvant être pris en charge à 100 % au titre de la CMU complémentaire.
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Au laboratoire
Vous n'avez rien à payer pour les analyses et les examens de laboratoire, sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.
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À l'hôpital
Vous n'avez à payer ni les frais d'hospitalisation, ni le forfait journalier lors d'une hospitalisation, quelle qu'en soit la durée et qu'il y ait intervention chirurgicale ou non. Les éventuels suppléments pour votre confort personnel (chambre individuelle, télévision, téléphone, etc.) restent à votre charge.
Couronnes, lunettes, audioprothèses
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Chez le dentiste
Vous n'avez rien à payer pour les soins dits conservateurs (caries, détartrage, examens de contrôle), ni pour les soins de prothèse dentaire et d'orthopédie dento-faciale, dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire.
Les dentistes - notamment ceux qui bénéficient du droit au dépassement permanent (D.P.) - sont tenus d'appliquer les tarifs conventionnels en vigueur et de ne pas vous facturer de dépassements d'honoraires. Cependant, en cas d'exigence particulière de votre part, comme un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation, le dépassement d'honoraires est à votre charge.
Avant de commencer les soins d'orthopédie dento-faciale (O.D.F.), votre dentiste doit établir une demande d'entente préalable accompagnée d'un devis avec la mention CMU, que vous adressez au dentiste-conseil de votre caisse d'Assurance Maladie. Dans les plus brefs délais, celle-ci (ou l'organisme complémentaire qui gère votre CMU) vous notifiera un accord de prise en charge sur le montant couvert.
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Chez l'opticien
Vous avez droit à un équipement de lunettes gratuit par an (deux verres et une monture de lunettes).
Attention, vous ne payez pas les verres, dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire : 54,58 euros pour une correction simple et 137,20 euros pour une correction complexe. Cependant, ce tarif ne prend pas en charge vos éventuelles demandes particulières de confort : verres antireflets, verres incassables.
De même, vous ne payez pas la monture de lunettes, dans la limite du tarif de la CMU complémentaire fixé à 22,87 euros. Votre opticien est tenu de vous proposer des verres et une monture de lunettes dans cette gamme de prix. Préalablement à votre achat, il doit établir un devis d'après votre prescription médicale, que vous devez adresser à votre caisse d'Assurance Maladie. Celle-ci, ou l'organisme complémentaire qui gère votre CMU, vous notifiera sa décision de prise en charge.
Attention : la CMU complémentaire ne prévoit pas de prise en charge particulière pour les lentilles de correction.
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Chez l'audioprothésiste
Un forfait alloué sur deux ans, en supplément du tarif de l'Assurance Maladie (199,71 euros), permet de bénéficier d'un appareil auditif au prix maximum de 443,63 euros.
En cas de prescription d'un deuxième appareil pour une personne de plus de 20 ans, la prise en charge de celui-ci s'effectue à 100 % du tarif remboursable (soit 199,71 euros). Des fonds de secours peuvent être accordés pour vous aider à financer ce deuxième appareil.
Pour accéder aux soins, vous devez présenter une carte Vitale mise à jour dans une borne pour faciliter les échanges et les transmissions de feuilles de soins.
Les personnes qui n’ont pas de carte Vitale pour des raisons diverses, ont les mêmes droits au tiers payant et au respect des tarifs. Elles doivent présenter leur attestation d’ouverture de droits à la CMU.
Source : ameli.fr
